Альвеококкоз

Решая вопрос об оперативном способе декомпрессии  желчных путей при альвеококкозе делят на две группы: с отведением желчи внутрь (биллиодигестивные анастомозы), что более физиологично, и с отведением ее наружу (дренирование внепеченочных протоков, наружное дренирование полости распада, в которую нередко впадают крупные внутрипеченочные протоки).

Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт, положительно влияют на состояние больного, что в свою очередь, играет немаловажную роль в последующем лечении. Наружное дренирование желчных протоков у тяжелобольных альвеококкозом, осложненном обтурационной желтухой, снижая интоксикацию, улучшает состояние больных и в первые дни после операции имеет заметное преимущество перед различными способами внутреннего дренирования.

При осложненных формах альвеококкоза печени показаны двухмоментные операции, так как одномоментное оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью вследствие ухудшения состояния больных и нарастания печеночной недостаточности. Необходимо вначале произвести наружное отведение желчи, а затем выполнить более сложные оперативные вмешательства, главным образом с целью отведения желчи внутрь.

Операция отведения желчи наружу при осложненном альвеококкозе показана в тех случаях, когда тяжесть состояния больного не позволяет выполнить более сложные операции, связанные с необходимостью наложения внутрибрюшинных анастомозов (из-за угрозы возникновения недостаточности анастомоза и развития перитонита). Наружное отведение желчи может быть осуществлено:

1. без вскрытия брюшной полости путем чрескожной пункции желчных ходов либо полости распада, сообщающихся с желчными ходами, и введения  трубчатых дренажей, по которым желчь будет оттекать наружу; эту манипуляцию осуществляют под местной анестезией;
2. со вскрытием брюшной полости и последующим дренированием желчных ходов;

Чрескожная пункционная каверностомия проще пункционной холангиостомии. Ее производят тогда, диагноз альвеококкоза, осложненного желтухой, ясен, четко пальпируется паразитарный узел, в центре которого определяется флюктуация, и каверна содержит желчь (рис 18).

При наличии большой полости, образовавшейся  в результате распада паразитарного узла, выполняют широкое наружное дренирование - марсупилизацию. Благодаря этому улучшается состояние больного, так как уменьшается интоксикация вследствие удаления гнойного содержимого печени  и снижается механическое давление паразитарного узла на соседние органы. Если в центре паразитарного узла имеется полость распада, В которую открываются крупные внепеченочные протоки, то выполняют также марсупилизацию паразитарной каверны. В дальнейшем, после того, как состояние больного улучшится, для устранения образовавшегося желчного свища выполняют фистулоеюнотомию.

Особенно сложно лечение высокой непроходимости желчных путей, обусловленной альвеококкозом. В этих случаях любое оперативное вмешательство, в том числе паллиативное, нередко заканчивается летально. При локализации опухоли в области общего печеночного протока могут быть произведены  реканализация и интубация протока. Операция заключается в бужировании пораженного опухолью протока и оставлении в нем погружного пластикового дренажа.

Методика реканализации обтурированного паразитарной опухолью протока заключается в следующем (рис 19). В неизмененной части гепатикохоледоха находят спавшийся желчный проток. На его переднюю стенку накладывают две держалки, между которыми продольно рассекают стенку протока на протяжении 1 - 1,5 см. Затем в направлении ворот печени вводят пуговчатый или маточный зонд диаметром 2-3 мм и осторожно вращательными движениями продвигают инструмент через суженный участок протока, преодолевая иногда значительное сопротивление. Как только удается пройти место сужения, появляется ощущение «провала»  и из протока сразу же под давлением начинает поступать темная желчь. Затем бужами с постепенно увеличивающимся диаметром расширяют проток до 7-8 мм.

Реканализованный таким образом проток дренируют пластиковой трубкой максимально возможного для этих условий диаметра. При этом один конец трубки вводят в проток через суженное отверстие на 3-4 см выше опухоли, а другой проводят в дистальный конец холедоха так, чтобы он не достигал места впадения вирсунгового протока, иначе транспапиллярно расположенный дренаж может привести к прекращению поступления  панкреатического сока в кишку и развитию острого панкреонекроза. Трубку фиксируют к стенке протока и над ней зашивают проток наглухо. К сальниковому отверстию подводят дренажную трубку, которую через дополнительный разрез выводят на переднюю брюшную стенку.

При тяжелой механической желтухе вследствие высокой блокады внепеченочных желчных протоков альвеококкозным процессом выполняют реканализацию протоков с введением в их просвет пластиковых дренажей; концы их через паренхиму печени выводят на переднюю брюшную стенку (рис 20). Для этого вначале производят холедохотомию. Края разреза берут на держалки. Затем в проксимальном направлении вводят металлический или пластиковый зонд, которым осторожно, вращательными движениями преодолевают суженный паразитарной опухолью участок протока. Появление чувства «провала» и появления темной желчи после извлечения зонда указывает на эффективность манипуляции. Эластичными зондами постепенно увеличивающегося диаметра  производят реканализацию суженной  части протока так, чтобы через него свободно проходил зонд диаметром 3-4 мм.

Для проведения дренажа через печень зонд направляется из долевого в сегментарный проток так, чтобы он вышел на верхнюю поверхность печени ближе к ее переднему краю. К концу зонда прикрепляют перфорированный дренаж и проводят его через печень. Отверстия в дренаже не следует располагать близко к поверхности печени, чтобы исключить попадание желчи в свободную брюшную полость. Дренаж в месте выхода его из печени  фиксируют кисетными или 8-образными швами. Оба конца дренажа через отдельные проколы выводят на переднюю брюшную ниже реберной дуги. Транспеченочный дренаж с выведением обоих концов наружу исключает возможность его выпадения и позволяет периодически производить их промывание и смену.

С этой же целью может быть применен следующий способ сквозного транспеченочного дренирования с использованием Т-образного дренажа гепатикохоледоха при альвеококкозе печени с поражением ее ворот. Выделяют и вскрывают гепатикохоледох в супрадуоденальной части. Затем производят  реканализацию и бужирование его суженой части с помощью проводника для транспеченочного дренирования. В качестве проводника может быть применен металлический зонд с утолщением на конце. Для дренажей используют полимерные трубки с силиконовым покрытием. На дренажную трубку необходимо нанести перфорации так, чтобы они приходились на ту часть, которая оказывается погруженной в паренхиму печени и желчные протоки.

После выведения зонда через печеночные протоки и паренхиму на выведенный наружу его конец надевают пластиковую трубку, которую предлагают использовать в качестве дренажа. Затем проводник с трубкой выводят обратно. Диаметр дренажа должен быть меньше диаметра магистральных желчных протоков во избежании перекрытия трубкой устьев боковых печеночных протоков и развития обтурационной желтухи.  Дистальный конец дренажа, проведенного чреспеченочно, после фиксации его кисетным кетгутовым швом  к печени через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку, дополнительно фиксируя его к коже.

Нижний конец дренажной трубки выводят также наружу через просвет Т-образного дренажа, введенного в общий желчный проток через холедохотомическое отверстие. Конец дренажа выводят на передней брюшной стенке, закрепляют на коже. Выведение транспеченочного дренажа  через Т-образный  позволяет производить его санацию, вымывать детрит из гепатикохоледоха и заменять его при закупорке солями желчных кислот. Затем перфорируя стенку печеночного протока изнутри, головку зонда через ткань печени выводят на диафрагмальную или переднюю поверхность последней.  Оперативная реканализация и внутреннее протезирование желчных ходов при механической желтухе, вызванной альвеококкозом, более физиологичны. Однако их выполняют при условии, что протяженность суженного участка гепатикохоледоха не более 4 см (рис 21).

Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться только при общем удовлетворительном состоянии и в отсутствие явлений перитонита.

К каждой из операций имеются показания в зависимости от размеров, локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распада, сообщающейся с желчными ходами. Операция реканализации желчных ходов с использованием ординарного сквозного транспеченочного дренажа показана при паразитарных узлах, занимающих большую часть или половину печени и на протяжении нескольких сантиметров сдавливающих желчные ходы другой ее половины (рис 22). Такую же операцию, но с использованием двух других дренажей целесообразно выполнять при небольших узлах, локализующихся в воротах печени и сдавливающих оба печеночных протока (рис 23). При этом в обеих долях печени остается значительная часть функционирующей паренхимы, а некоторое  усложнение техники и травматичность оперативного вмешательства оправданы.

Методика такой операции заключается в следующем. После вскрытия и ревизии брюшной полости приступают к препаровке печеночно-двенадцатиперстной связки. Обнаружив гепатикохоледох, вскрывают его в продольном направлении и бужируют сдавленный  узлом альвеококка участок печеночного или долевого желчного протока. Известно, что альвеококковый узел некоторое время не прорастает в просвет печеночного протока и вначале желтуха  развивается только из-за его сдавления. В течении нескольких месяцев после появления признаков холестаза еще можно провести бужирование через суженный отдел в расположенный выше  расширенный желчный проток.

Для того чтобы определить протяженность места сужения, выполняют холангиографию через введенный в холедох дренаж соответствующего диаметра. Иногда через суженный участок удается ввести контрастное вещество во внутрипеченочные ходы и получить представление о его направлении и протяженности.

Введенный в общий желчный проток проводник продвигают через препятствие и находящийся за ним отрезок желчного хода до появления стойкого сопротивления. Затем проталкивают через его через паренхиму печени по направлению к диафрагмальной поверхности таким образом, чтобы конец его вышел на поверхность печени в 5-6 см от ее края. На конец проводника надевают дренажную трубку и извлекают проводник, а за ним и трубку в обратном направлении через образованный канал. Для того, чтобы из желчных ходов желчь поступала в желудочно-кишечный тракт, один или оба ее конца на определенном расстоянии должны быть погружены в просвет кишки. С этой целью петлю тощей кишки длиной 70-80 см выключают У-образным анастомозом по Ру.

Отступя несколько сантиметров от защитного конца выключенной петли, в ее стенке скальпелем делают небольшое отверстие, через которое в просвет кишки вводят дренажную трубку. На расстоянии 25-30 см от этого отверстия таким же образом делают второе отверстие, через которое конец дренажной трубки извлекают наружу. На участке дренажа, располагающемся в печени и кишечной петле, наносят множество мелких отверстий.

Между  холедохом и петлей тощей кишки в месте введения в нее дренажной трубки накладывают анастомоз. Вокруг выведенного из кишки дренажа накладывают кисетные швы. Кишечную петлю в этом месте подшивают  к брюшине, а дренаж через прокол в брюшной стенке выводят наружу. Другой печеночный конец дренажа окутывают сальником и таким же образом выводят наружу. Оба выведенных на переднюю брюшную стенку конца дренажа фиксируют к коже с помощью резиновых манжеток. В течении 7-10 дней оба конца дренажа оставляют открытыми для свободного оттока желчи, затем их периодически пережимают и через несколько дней закрывают, снимая зажимы для промывания дренажей. Смену дренажей производят через 2-3 мес.

Операция холангиогепатоеюностомия на скрытом сквозном транспеченочном дренаже при лечении альвеококкоза, осложненного желтухой, показана при  поражении ворот печени паразитарной опухолью на значительном протяжении, если не представляется возможным через паразитарный узел пройти в расширенный желчный ход  непораженной доли печени. Техника операции аналогична приведенной выше, но гепатикохоледох не вскрывают, а дренажную трубку продвигают через расширенный желчный ход непораженной доли печени и выводят один конец на нижнюю, а другой - на верхнюю поверхность печени. Затем один или оба конца дренажной трубки погружают в выключенную по способу Ру петлю тощей кишки и выводят на переднюю брюшную стенку (рис 24).

Операцию каверноеюностомии или кавернохолецистоеюностомиии выполняют в тех случаях, когда имеется полость распада альвеококкозной опухоли, сообщающаяся с желчными ходами. Такие операции целесообразно проводить при локализации полости распада в правой половине печени. Дренажную трубку через паренхиму печени проводят в полость распада, а затем один или оба конца сквозного транспеченочного дренажа погружают в просвет изолированной по способу Ру петли тощей кишки. Подобный объем операции переносят и тяжелобольные с распространенным процессом (рис 25, 26).

В зависимости от локализации и распространенности  паразитарного процесса можно применять и другие варианты операции, в основе которых лежит использование сквозного транспеченочного дренажа. Они эффективнее, чем аналогичные операции с внутренним дренированием, и могут быть произведены у тяжелобольных.