Аллергические заболевания

Бронходилатационный ответ на препарат зависит от его  фармакологической группы, пути введения и техники

ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный  ответ, также являются назначаемая доза; время,

прошедшее после  ингаляции; бронхиальная лабильность  во время исследования; состояние  легочной функции;

воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности  исследования.

Хотя определение  обратимости бронхиальной обструкции и считается рутинным исследованием для проведения

дифференциальной  диагностики между бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной  болезнью легких

(ХОБЛ), тем не  менее в нашей стране до  сих пор отсутствуют общепринятые  национальные стандарты по

выполнению этой процедуры. В связи с этим в настоящее время приходится ориентироваться на документы и

стандарты наиболее авторитетных и признанных в мире респираторных научных сообществ.

Поскольку БА в  официальных документах функционально  определяется как преимущественно обратимая

обструкция, а  ХОБЛ – как преимущественно необратимое  или частично обратимое нарушение  бронхиальной проводимости, то на первый план при определении и клиническом  документировании обратимости обструкции

выходят три  фактора достоверности результатов проведения теста на обратимость:

1) выбор назначаемого  препарата и дозы;

2) достижение  критериев воспроизводимости как  исходного, так и повторного  теста;

3) способ расчета  бронходилатационного ответа

Пикфлоуметрия – это метод, который заключается  в измерении только одного параметра - ПСВ, значение которого коррелирует со степенью бронхиальной обструкции а, следовательно, и ОФВ1, который является стандартным показателем, характеризующим наличие и выраженность бронхообструкции. Пикфлоуметр - простой портативный прибор (рис. 15), которым пациент может пользоваться самостоятельно, проводя измерения несколько раз в день, то есть осуществлять мониторирование астмы.

Регулярный домашний мониторинг полезен, так как он помогает пациентам выявить ранние признаки

ухудшения болезни. К моменту, когда врач выявляет хрипы с помощью фонендоскопа, значения ПСВ могут

снижаться на 25% и более. Мониторинг ПСВ позволяет  оценить степень бронхиальной обструкции (сравнивают

показатели ПСВ  с установленной для данного  больного нормой), тяжесть астмы, степень суточных колебаний,

которая коррелирует  со степенью гиперреактивности бронхов, оценить эффективность терапии  во время острого

приступа удушья, выявить еще бессимптомное нарушение  проходимости бронхов и принять  меры до того, как

положение станет более серьезным, оценить реакцию на постоянную терапию и её эффективность.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного

выдоха. Параметр ПСВ имеет один недостаток, так  как результат его определения зависит от усилий

пациента, поэтому  важно четко инструктировать  пациента о том, как выполняется  маневр форсированного

выдоха. Измерение  ПСВ следует производить два  раза в день: утром, сразу после  подъема, и вечером, перед

сном, до приема бронхорасширяющего препарата. Желательно измерения осуществлять ежедневно, в одно и

то же время. Полезно при возникновении симптомов  измерить ПСВ на высоте приступа астмы  и спустя 15 -

20 минут после  применения лекарственного средства, с дальнейшей оценкой обратимости  бронхообструкции

у данного больного. Обратимой бронхообструкцией считается  увеличение показателя ПСВ более  чем на 15%

после применения бронхолитика. Таким образом, анализируя данные дневниковых записей, врач может  оценить как степень тяжести  приступа, так и эффективность назначенного лекарственного средства 

Все бронхопровокационные тесты проводятся вне периода  обострения заболевания. При проведении

бронхопровокационного теста с метахолином проводятся ингаляции метахолина через небулайзер в возрастающих

концентрациях – от 0,03 мг/мл до 32 мг/мл. Показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 или ПСВ)

регистрируются  через 1 и 10 минут после ингаляции  очередной дозы аэрозоля. Тест прекращается при снижении

значения ОФВ1 или ПСВ на 20% и более от исходного  значения или по достижении концентрации метахолина 32

мг/мл. Концентрация метахолина, приведшая к снижению ОФВ1 или ПСВ на 20%, рассматривается  как

бронхопровоцирующая 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

Известно большое  число заболеваний, клинические  проявления которых могут стать причиной

ошибочной диагностики  бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы  редко

представляет  значительные сложности. Однако, как  уже указывалось, случаи гиподиагностики  астмы не так

уж редки. Ниже приводится список заболеваний и патологических состояний, при которых описаны

клинические проявления, имитирующие бронхиальную астму (Чучалин  А.Г. Бронхиальная астма, 2001).

I. Ретрофарингеальные  абсцессы и опухоли.

II. Заболевания  гортани.

1. Ларингеальный  спазм:

А) спастический круп;

Б) стридор;

В) сифилис.

2. Воспалительные  заболевания:

А) острый ларингит;

Б) хронический  ларингит.

3. Ангионевротический  отек.

4. Паралич голосовых  связок.

5. Инородное  тело.

6. Опухоли (доброкачественные  и злокачественные).

III. Заболевания  трахеи и бронхов.

1. Внутренние  процессы:

А) острые и хронические  бронхиты;

Б) круп;

В) стеноз;

Г) эмфизема;

Д) легочные ателектазы, пневмоторакс;

Е) опухоли (доброкачественные  и злокачественные);

Ж) бронхиолит;

З) инородные  тела.

2. Процессы, имеющие  внешние проявления:

А) зоб (ретростернальная локализация);

Б) рак щитовидной железы;

В) тимома;

Г) паралич возвратного  нерва;

Д) аневризма  аорты, сердца;

Е) туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов;

Ж) опухоль средостения;

З) врожденная аномалия сосудов грудной клетки;

И) медиастенит;

К) инородное  тело в пищеводе.

IV. Заболевания  легких.

1. Заболевания  известной этиологии:

А) пневмония;

Б) туберкулез;

В) коклюш;

Г) дифтерия;

Д) гистоплазмоз;

Е) легочные микозы;

Ж) глистная инвазия;

З) муковисцидоз.

2. Менее известные.

А) эозинофильная  пневмония (синдром Леффлера);

Б) буллезная  болезнь легких;

В) эссенциальная  эмфизема;

Г) пневмокониоз;

Д) легочный фиброз;

Е) бронхоэктазы;

Ж) опухоли легких и метастазы;

З) кистозные  заболевания легких;

И) синдром Хаммена-Рича;

К) системные  заболевания соединительной ткани (ревматоидное легкое, волчаночный  пневмонит,

системные васкулиты);

Л) токсоплазмоз;

М) идиопатический легочный гемосидероз;

Н) синдром Пиквика;

О) болезнь Аэрзы;

П) альвеолярный протеиноз;

Р) легкие «фермера»;

С) саркоидоз.

3. Смешанные  причины:

А) сердечная  астма;

Б) врожденные пороки сердца;

В) первичная  гипертония;

Г) инфаркт легкого;

Д) опухоль плевры;

Е) диафрагмальные грыжи;

Ж) синдром гипервентиляции;

З) истерия;

И) амилоидоз  легких;

К) карциноидный синдром.

Клиническое обследование, проведенное в полном объеме, и  правильная трактовка полученных данных

позволяют достаточно быстро диагностировать перечисленные  заболевания и установить причину

нарушения дыхания, напоминающего бронхиальную астму.

В дифференциальной диагностике необходимо учитывать клинические особенности симптомов,

характеризующих бронхиальную астму: кашель, удушье.

Кашель возникает  при всех формах поражения гортани, трахеи и крупных бронхов и  как симптом

доминирует в  клинической картине. Хроническим кашлем считают кашель в течение более 3 недель (США)

или 2-8 недель (Европа). Основными причинами хронического кашля являются:

• postnasal drip syndrome – 41%;

• гастроэзофагальный рефлюкс – 21%;

• бронхиальная астма – 21%;

• бронхит – 5%

Бронхиальная астма может проявлять себя, особенно на ранних этапах своего развития, симптомами

мучительного  кашля. Кашлевым называется вариант течения атопической бронхиальной астмы доминирующим клиническим признаком которого является хронический кашель при минимальных проявлениях бронхиальной обструкции. В патогенезе кашлевого варианта бронхиальной астмы важную роль играет генетически детерминированная локализация аллергического воспаления преимущественно на уровне проксимальных бронхов в зонах локализации кашлевых рецепторов. В отличие от классических форм бронхиальной астмы, при кашлевом варианте: 

• отсутствуют  одышка, приступы удушья;

• при аускультации – отсутствуют сухие хрипы  в легких;

• нормальные показатели спирометрии;

• отрицательный  бронхолитический тест;

• периоды спонтанной ремиссии незначительны или отсутствуют.

К особенностям кашля  при кашлевом варианте бронхиальной астмы  относятся следующие  признаки:

• сухой или  малопродуктивный кашель;

• частый, интенсивный, нарушающий дневную активность и  сон;

• провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями;

• устойчивость к терапии бронхолитиками, муколитиками и противокашлевыми средствами.

Диагностическими  критериями кашля при бронхиальной астме является установление феномена гиперреактивности дыхательных путей. С этой целью необходимо проведение пикфлоуметрии с мониторированием ПСВ, проведение бронхоконстрикторных тестов с гистамином, метахолином.

Особенностью  так называемого психологического кашля является отсутствие его в ночное время, «бухающий»,

«гусиный» характер кашля. Такой кашель чаще отмечается у женщин и детей. Он усиливается  в присутствии