Квазирыночные отношения и отношения конкуренции в здравоохранении

• Страховщики отвечают за отклонения фактических расходов над плановыми;
• Возможность отказать медицинской организации в договоре;
• Возможность договорного установления цен на медицинские услуги;
• Ограничение государственного планирования;
• Сокращение роли правительства в закупке медицинской помощи;
• Страховщики - единственные покупатели медицинской помощи.

 

Формирование условий рыночной реформы в Нидерландах

 

1. Создание системы выравнивания условий финансирования страховщиков в зависимости от половозрастных особенностей застрахованных, места проживания и работы, доли нетрудоспособных застрахованных, фармо-стоимостных групп, клинико-статистических групп.

На каждом новом этапе обеспечивался более полный учет факторов риска и снижение убытков касс от страхования «плохих рисков», т.е. людей старшего возраста, детей, нетрудоспособных и проч.

2) Ограничение монопольных позиций страховщиков и медицинских организаций;

3) Адекватное определение объемов услуг для лечения и тарифов за лечение;

4) Стимулирование конкуренции качества:

-обязательное включение в договора  параметров систем обеспечения  качества;

-клинические протоколы;

-предоставление информации о летальности по больницам, удовлетворенности пациентов, занятом персонале и проч.;

-рейтингование больниц.

 

Конкурентная  модель ОМС в России

 

В России конкурентная модель ОМС  не сложилась, кроме того, сама система  здравоохранения не может называться страховой, т.к. лишь 30% поступающих финансовых средств проходят через ФОМСы, остальные средства поступают из бюджетов разных уровней по принципу сметного финансирования.

 

В России отсутствуют основания для конкуренции по:

• Цене медицинских услуг (между больницами и страховщиками при привлечении страхующихся);
• «Пакету» обеспечиваемых страховым полисом медицинских услуг (конкуренция между страховщиками за клиента);
• качеству страховых услуг;
• качеству медицинских услуг.

 

Как построить конкурентную модель

 

Конкуренция по цене:

• по размеру страхового взноса застрахованного (фиксированной ставки), уплачиваемому выбранной компании в дополнение к ЕСН;
• по размеру соплатежа застрахованного в момент потребления медицинской помощи;
• по размеру страхового взноса и соплатежа в момент потребления медицинских услуг.

Конкуренция по «пакетам»:

-дополнительные программы медицинского  страхования;

-объединение базовой и дополнительной  программ в руках одного страховщика;

-соплатеж страхового взноса  варьируется по страховым организациям, но он един для всех застрахованных в определенной компании.

Конкуренция по качеству:

-не контроль, а обеспечение качества;

-сбор и публикация информации о качестве услуг медицинских учреждений для облегчения выбора страховщика.

 

Основания для конкуренции в России

 

Страховщик управляет медицинской помощью:

• проведение организационных мероприятий по оптимизации объемов медицинской помощи;
• санкционирование получения некоторых видов услуг;
• внедрении методов стимулирования первичного звена;
• создание условий для формирования многоуровневой системы оказания медицинской помощи;
• управление хроническими заболеваниями;
• стимулирование профилактики;
• создание более точной системы выравнивания условий финансирования страховщиков;
• информационное обеспечение конкурентной модели;
• адекватное определение тарифов (нормативные, а не фактические затраты);
• сочетание предварительных и ретроспективных методов оплаты медицинской помощи;
• системы обеспечения качества;
• иные договорные отношения (с включением объемов);
• стимулирование конкуренции.

 

Проблемы конкурентной модели ОМС в России

 

Вариант решения - развивать конкурентную модель ОМС:

1. стимулировать конкуренцию частных страховщиков
2. частные страховщики расширяют круг своих функций и превращаются в информированных покупателей медицинской помощи в интересах своих клиентов

Преимущества:

• Частные страховщики несут финансовые риски и поэтому заинтересованы в оптимизации издержек на оказание медицинской помощи;
• Более действенная защита прав пациентов.

Недостатки:

• Частные страховщики   заинтересованы в отборе здоровых;
• Требуется большая работа по созданию условий для эффективной конкуренции.

 

 

Условия реализации моделей квазирыночных отношений

 

Анализ хода рыночных реформ в отдельных  западноевропейских странах, прежде всего  в Великобритании, Германии, Нидерландах, Швейцарии, а также Израиле, дает основания для следующих обобщений в отношении минимального набора условий для их реализации:

Первое условие — необходимость комплекса мер по нейтрализации селекции рисков. Это связано с тем, что в конкурентных системах ОМС повышается экономическая мотивация страховщиков к выбору наиболее здорового контингента населения («хороших рисков»), чьи расходы на медицинскую помощь ниже. В результате велика вероятность того, что вложения страховщиков в отбор рисков (маркетинговые стратегии, манипулирование страховыми программами и проч.) будут выгоднее, чем меры по оптимизации издержек на оказание медицинской помощи, которые, по замыслу авторов моделей, должны стать основой деятельности страховщиков. Кроме того, если не

принять необходимых регулирующих мер, то конкуренция страховщиков станет серьезным фактором «эрозии общественной солидарности».

Поэтому модели предлагают набор требований, направленных на обеспечение равенства  застрахованных: обязанность приема к страхованию всех граждан, процедура свободной приписки, запрет на индивидуальные проверки состояния здоровья. Предусматривается установление единого страхового тарифа, общего для всех застрахованных, выбравших определенного страховщика. Но особая роль принадлежит системе выравнивания финансовых рисков страховщиков, которая позволяет учесть вероятность будущих расходов разных групп застрахованных. Например, статистически доказано, что лица старше 60 лет пользуются медицинской помощью в 3–4 раза больше, чем человек среднего возраста. И эту вариацию необходимо учесть при перераспределении поступлений взносов на ОМС на основе максимально точной формулы выравнивания.Концептуальные подходы к построению этой формулы являются неотъемлемой частью модели регулируемой конкуренции.

Второе условие — накопление объема информации для облегчения потребительского выбора и обоснования коллективной закупки медицинской помощи. Необходима информация о качестве и результатах оказания медицинской помощи по отдельным медицинским организациям. Велика потребность в данных о затратной эффективности альтернативных вариантов оказания медицинской помощи. Работники финансирующих органов должны обладать квалификацией, необходимой для интерпретации результатов экономических оценок. По мнению Элана Мейнарда, одного из идеологов реформы в Великобритании, недостаток информации и умения ею пользоваться усиливает позиции медиков в диалоге с покупателями медицинской помощи и способен сдержать конкуренцию.

Третье условие — приемлемый уровень трансакционных издержек. Затраты на подготовку, заключение и мониторинг выполнения контрактов должны оправдывать те выгоды, которые они обеспечивают с точки зрения повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.

Четвертое условие — повышение гибкости труда и капитала. Обычно в бюджетных системах здравоохранения гибкость рынка труда ограничивается действующими системами национальных или региональных соглашений между правительством и профсоюзами врачей и медицинских работников, устанавливающими ставки оплаты труда, условия найма и увольнения и проч. Как правило, эти соглашения ограничивают возможности использования систем оплаты труда по результатам и сдерживают вымывание слабых звеньев.