Что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ)?

Что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ)?

К черепно-мозговой травме относятся  все виды повреждения головы, включая  мелкие ушибы и порезы черепа. К  более серьезным повреждениями при черепно-мозговой травме относятся:

  *  перелом черепа;

* сотрясение мозга, контузия. Сотрясение мозга проявляется короткой обратимой потерей сознания;

    *скопление крови  над или под дуральной оболочкой мозга (дуральная оболочка – одна из защитных пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и субдуральная гематома;

*внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

Практически каждый человек  испытал хотя бы раз в жизни  легкую черепно-мозговую травму - ушиб или порез головы, которые требовали  минимального или вообще не требовали  лечения.

Каковы причины черепно-мозговой травмы?

Причинами черепно-мозговой травмы могут быть:

    *перелом черепа  со смещением тканей и разрывом  защитных оболочек вокруг спинного  и головного мозга;

    *ушиб и разрывы  мозговой ткани при сотрясении  и ударах в замкнутом пространстве  внутри твердого черепа;

*кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы).

Повреждение мозга может  произойти также вследствие:

   *  прямого ранения  мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля);

    *  повышения  давления внутри черепа в результате  отека мозга;

    *  бактериальной  или вирусной инфекции, проникающей  в череп в области его переломов.

Наиболее частыми причинами  черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения  и физическое насилие.

Черепно-мозговая травма может  развиться у любого человека в  любом возрасте, так как является результатом травмы. Повреждение  мозга может произойти при  родах.

 

 

 

Классификация черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней  и тяжёлой степени, сдавление  головного мозга.

По опасности инфицирования  головного мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют  на закрытую и открытую.

    * При закрытой  черепно-мозговой травме целостность  мягких тканей головы не нарушается  либо имеются поверхностные раны  скальпа без повреждения апоневроза.

    * При открытой  черепно-мозговой травме наблюдаются  переломы костей свода или  основания черепа с ранением  прилежащих тканей, кровотечением,  истечением ликвора из носа  или уха, а также повреждения  апоневроза при ранах мягких  покровов головы.

При целости твёрдой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы относят к непроникающим, а при разрыве её - к проникающим. Если какие-либо внечерепные повреждения отсутствуют, черепно-мозговая травма является изолированной. При одновременном возникновении внечерепных повреждений (например, переломе конечностей, рёбер и т.д.) говорят о сочетанной черепно-мозговой травме, а при воздействии разных видов энергии (механической или химической, лучевой или термической) - о комбинированной.

По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время после нее:

1) непосредственное повреждение  вещества головного мозга в  момент травмы;

2) нарушение мозгового  кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) наpушениянейpодинамическихпpоцессов;

5) формирование рубцово-спаечных  процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической  картины изолированных повреждений  головного мозга составляют первичные  травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация  тканевого дефекта.

Сотрясения головного  мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Ушиб мозга - повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа.

Непосредственное повреждение  при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов - важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ - нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже - гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических  нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных  элементов играют гипоксические  и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время выделяют три базисных периода в течение  травматической болезни головного  мозга: острый, промежуточный, отдаленный.

  *Острый период определяется  взаимодействием травматического  субстрата, реакций повреждения  и реакций защиты и является  промежутком времени от момента  повреждающего воздействия механической  энергии до стабилизации на  том или ином уровне нарушенных  общемозговых и общеорганизменных  функций либо смерти пострадавшего.  Протяженность его составляет  от 2 до 10 недель в зависимости  от клинической формы ЧМТ.

    *Промежуточный  период характеризуется рассасыванием  и организацией участков повреждений  и развертыванием компенсаторно-приспособительных  процессов до полного или частичного  восстановления или устойчивой  компенсации нарушенных функций.  Протяженность промежуточного периода  при нетяжелой ЧМТ - до 6 месяцев, при тяжелой - до года.

    * Отдаленный период  является завершением или сосуществованием  дегенеративных и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении - до 2-3 лет при прогредиентном течении - не ограничена.

Все виды ЧМТ принято разделять  на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение  черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических  проявлений травмы. K открытой ЧМТ следует  относить повреждения черепа и головного  мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения  всех слоев кожи); проникающие повреждения  предусматривают нарушение целостности  твердой мозговой оболочки.

 

Классификация черепно-мозговой травмы по Гайдару:

*сотрясение головного  мозга;

*ушиб головного мозга:  легкой, средней, тяжелой степени  тяжести;

* сдавление головного  мозга на фоне ушиба и без  ушиба: гематомой - острой, подостpой, хронической (эпидуpальной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отек-набухание; пневмоцефалия.

При этом очень важно определить:

*   состояние подоболочечных  пространств: субарахноидальное  кровоизлияние; ликвоpное давление - ноpмотензия, гипотензия, гипеpтензия; воспалительные изменения;

*  состояние черепа: без  повреждения костей; вид и локализация  перелома;

* состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;

*сопутствующие повреждения  и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).

Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум  трех слагаемых:

*состояние сознания;

*состояние жизненно важных функций

  *состояние очаговых  неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния  больных с ЧМТ.

Удовлетворительное состояние. Критерии:

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений  жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной  (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность  первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при  адекватном лечении) отсутствует; прогноз  восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести. Критерии:

1) состояние сознания - ясное  или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции  не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы - могут  быть выражены те или иные  полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при  адекватном лечении) незначительна. Прогноз  восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние. Критерии:

1) состояние сознания - глубокое  оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции  нарушены, преимущественно умеренно  по 1-2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние. Критерии:

1) состояние сознания - кома;

2) жизненно важные функции  - грубые нарушения по нескольким  параметрам;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены резко.

Угроза для жизни максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз  восстановления трудоспособности часто  малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания - терминальная кома;

2) жизненно важные функции  - критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Сотрясение головного  мозга.

 

Сотрясение головного  мозга характеризуется кратковременной  потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом  статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются.

Клинически представляет собой единую функционально обратимую  форму (без разделения на степени). При  сотрясении головного мозга возникает  ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях  кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой  во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего  и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия - выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия - выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота.

Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы:

*симптомы орального автоматизма  (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный);

* неравномерность сухожильных  и кожных рефлексов (как правило,  наблюдается снижение брюшных  рефлексов, их быстрая истощаемость)

  * умеренно выраженные  или непостоянные пирамидные  патологические знаки (симптомы  Россолимо, Жуковского, реже Бабинского).

Часто отчетливо проявляется  мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток.

Более стойкими при сотрясениях  головного мозга и ушибах легкой степени оказываются различные  вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания  артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.