ЧС вызванные землетрясением

Глава 2. Производственный шум и его воздействие на человека.

§ 1.Определение понятия.

Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.

В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12 % и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии (в Омском регионе - в среднем за последние 5 лет 15,6 % и 4-е место).

«Шумоопасные» производства: добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др.

«Шумоопасные» профессии: горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, испытатели моторов, котельщики, чеканщики, молотобойцы, кузнецы, жестянщики, медники, листоправы и др.

§ 2. Этиология шумовых поражений.

Действие шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины.

Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.

Различают:

по частоте:

низко - 200-2000 Гц,

средне - 2000-4000 Гц и

высокочастотные шумы - 4000-8000 Гц;

по временным характеристикам:

стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ и

импульсные - с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

по длительности воздействия:

кратковременные и

продолжительно действующие шумы.

ПДУ шума - 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА.

При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 % работников, при 90 - у 10 % при 100 - у 12 %, при 110 - у 34 %.

§ 3. Патогенез шумовых поражений.

Индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое: специфическое и неспецифическое действие.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме. Определенный вклад в развитие профессиональной тугоухости вносит 1) механический фактор, 2) центральные нарушения трофики слухового анализатора, 3) сосудистые нарушения.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе - отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

- ЦНС - вплоть до эпилептиформных припадков;

- пищеварительной системы - вплоть до язвенных дефектов;

- сердца - вплоть до инфаркта миокарда;

- сосудов - вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.

§ 4. Классификация шумовых поражений.

Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно - профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-и степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е.Остапкович и Н.И.Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.

В последнее время в оториноларингологической практике выделяют:

- начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

- легкое снижение слуха - I-я степень (III степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

- умеренное снижение слуха - II-я степень (IV степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

- значительное снижение слуха - III-я степень (V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.).

Различают также:

- внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут),

- острую (за 1-2 нед),

- подострую (за 3 нед),

- хроническую (постепенно).

Примерный диагноз специфического шумового поражения: Двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость умеренной степени (заболевание профессиональное).

§ 5. Клиника шумовых поражений.

Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

со стороны нервной системы - на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

со стороны сердечно-сосудистой системы - на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;

со стороны пищеварительной системы - на диспептические нарушения.

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку и др.

Снижение слуха происходит вначале на высокие частоты от 4000 до 8000 Гц, которые в основном составляют спектр частот индустриального шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты, больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.

При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

§ 5. Течение шумовых поражений.

При продолжении контакта с шумом - прогрессирующее.

Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки (тугоухость III-V степени по В.Е.Остапкович и др.) является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, так как к этому времени имеет место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний и развитие новых.

§ 6. Осложнения и исходы шумовых поражений.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I-II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) и относительно молодом возрасте больного возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях ( III-V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др., нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения (инфаркты, инсульты) представляют угрозу для жизни больного.

При воздействии шума дополнительно:

определение остроты слуха на разговорную речь;

определение остроты слуха на шепотную речь;

камертональные пробы Ринне, Вебера, Швабаха для разграничения по

ражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового

анализатора, опыт Федеричи;

пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения

остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;

- вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спон

танный и рефлекторный нистагм и др.).

§ 7. Дифференциальная диагностика шумовых поражений.

При воздействии производственного шума.

Дифференциальная диагностика профессиональной тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза:

врожденной;

от использования ототоксических медикаментов;

постототравматической,

постотоинфекционной;

постнейротравматической;

постнейроинфекционной;

отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондуктивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2-я ст. - сенсо-невральная тугоухость,разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3-я ст. - перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная);

возрастной (инволютивной);

нейроонкологической (невринома слухового нерва - сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены);

нейрососудистой (артериальная гипертензия - снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах - феномен ускоренного нарастания громкости - 1,5-6 дБА, в норме - 0.3 дБА, ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия - лицензия);

- обусловленной б-нью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, + вегетатика, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:

- снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;