Сутність і функції створення медичного страхування

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І  НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

«КИЇВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ ЕКОНОМІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ВАДИМА ГЕТЬМАНА»

Кафедра страхування

 

 

 

 

 

 

Критичний Огляд наукових публікацій

На тему:

«Сутність і функції створення  медичного страхування»

 

 

 

 

 

 

 

Виконав: студент

4 курсу, спец. 6508, 18 групи

Попов Антон  Перевірила: професор Артюх Тетяна Михайлівна

 

 

 

 

 

 

 

Київ 2013

Вступ

Слід відрізняти медичне страхування від страхової едицини. Медичне страхування - це вид страхування, що має своїм об'єктом майнові інтереси громадян, пов'язані зі здоров'ям застрахованої особи, наданням медичної допомоги населенню. Страхова медицина - метод фінансування охорони здоров'я. Вона охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку кадрів, медичне обслуговування громадян. Фінансування витрат здійснюється через систему медичного страхування як складової страхової медицини. 
         Медичне страхування - це особлива організаційна форма страхової діяльності, що передбачає соціальний захист інтересів населення в охороні здоров'я. Медичне страхування - це страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. При медичному страхуванні не передбачається ризик смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору. Тому воно відноситься до ризикових видів страхування. 
        Згідно Закону України "Про страхування" передбачено здійснення медичного страхування як в обов'язковій, так і добровільній формах. Однак обов'язкове медичне страхування (ОМС) до цього часу не запроваджене. В Україні протягом 1993 – 2001 р. розроблено 4 законопроекти про обов’язкове медичне страхування, але жоден з них не був прийнятий як закон. В Російській Федерації аналогічний закон вже впроваджено в життя. Розглянемо основні особливості обов’язкового медичного страхування. 
                 Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: 
· загальності,  
· державності,  
· некомерційності.  
Принцип загальності полягає в тому, то всі громадяни, незалежно від статті, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. 
Принцип державності означає, що кошти ОМС - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи ОМС і є безпосереднім страхувальником непрацюючої частини населення. 
Некомерційний характер ОМС базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення ОМС є джерелом поповнення фінансових резервів основної діяльності медичного страхування. 
Для ОМС характерним є те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

Основна частина

Страхова медицина охоплює  фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних  закладів, надання медичної допомога населенню. Вона базується на таких  принципах, як економічна і соціальна  захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну  допомогу, обов'язковість внесків  як фізичних, так і юридичних осіб [1,13-14].

Важливим елементом системи  страхової медицини є медичне  страхування.

Медичне страхування є  формою соціального захисту населення  щодо охорони здоров’я, воно пов’язане з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування. Це система організаційних і фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини. Медичне страхування поділяється за формами на обов’язкове медичне страхування (ОМС) і добровільне медичне страхування (ДМС). Вирішальну роль у реформуванні системи медичної допомоги України відіграє перехід до обов’язкового медичного страхування. Обов’язкове державне медичне страхування регламентується законодавством щодо сфери його поширення, механізму визначення страхової суми та способів використання страхових фондів. У Законі України «Про страхування» та у «Основах законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» воно названо першим у переліку обов’язкових видів страхування. Ґрунтується на принципах державності, обов’язковості, некомерційного характеру та загальності [4,122].

Україна на сьогодні перебуває  на стадії впровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного  страхування. Згідно проведених економічних  розрахунків ОМС дасть додатково  до бюджетної частини фінансування 7,54 млрд. грн. у рік. Незважаючи на помітні  переваги, його введення в Україні  гальмується немає однорідного  підходу до законопроекту про  ОМС. Щодо ДМС, то популярність його з  року в рік зростає. В даний  час на ринку ДМС працюють близько 30 страхових компаній, середній рівень виплат становить більше 60% [4, 122].

Згідно з українським  страховим законодавством, медичне  страхування є відмінним від  страхування життя, оскільки не передбачає ризик смерті або доживання до певного віку чи до закінчення терміну  дії договору, що перетворює його в  ризиковий вид страхування. Основними  завданнями медичного страхування  є [1,14]:

1) посередницька діяльність  в організації та фінансуванні  страхових програм через надання  медичної допомоги населенню;

2) контроль за обсягом  та якістю виконання страхових  медичних програм лікувально-профілактичними,  соціальними закладами і окремими  приватними лікарями;

3) розрахунок з медичними,  соціальними установами та приватними  лікарями за виконану роботу  згідно з угодою через страхові  фонди, які формуються за рахунок  грошових внесків підприємств,  закладів, організацій, громадян.

Основною проблемою є  питання управління медичною галуззю, а з іншого боку — фінансове  забезпечення страхової медицини. А друге питання більш важливе, це питання пов’язане з управлінням фінансовими ресурсами, які плануються на утримання охорони здоров’я в бюджетах [3,41].

І останнє найважливіше питання — це питання готовності страхових організацій забезпечити реальну ефективно діючу систему медичного страхування.

Фінансове забезпечення охорони  здоров’я здійснюється з різних джерел: державного бюджету, коштів підприємств  і внесків приватних осіб. Базуючись  на цьому, виділяють наступні моделі фінансування охорони здоров’я [2,84-85].

1. Державна модель фінансується  переважно (до 90%) із бюджетних джерел (Великобританія, Канада). На наш погляд, основним недоліком цієї моделі є проблема залучення в охорону здоров’я коштів із позабюджетних джерел (кошти підприємств, фірм, компаній, працівникам яких установи охорони здоров’я можуть надавати додаткову медичну допомогу на договірній основі).

2. Бюджетно-страхова модель фінансується за рахунок цільових внесків підприємців; працездатних громадян у фонд охорони здоров’я і субсидій держави. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) та ін.

3. Приватнопідприємницька  модель фінансується за рахунок  реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування (США, Південна Корея, Нідерланди).

Ми маємо на меті запропонувати  наше власне бачення перспективної  системи медичного страхування в Україні. Зразком для неї може стати ізраїльська система, яка, на думку фахівців, є однією з найефективніших в світі.

Комерційне медичне страхування  на окремі види послуг забезпечується приватними страховими компаніями. Більшість  полісів оплачують допомогу, пов’язану  з якимось певним захворюванням, і відшкодовують витрати на хірургічні витрачання за своїм вибором, отримання допомоги в приватній лікарні, стоматологічну допомогу або довготривалий догляд (сестринський і індивідуальний догляд).

На нашу думку, наслідування саме цієї схеми є передумовою  створення в Україні комплексної, ефективної, загальнодоступної і  справедливої системи медичного  страхування.

Отже, перспективна система  медичного страхування повинна  бути поділена на три частини:

1) перша  частина -  це планування мінімальних коштів в бюджеті, через які забезпечується надання безоплатної медичної доплати для всіх категорій населення;

2) друга частина пов’язана з введенням ОМС за рахунок коштів суб’єктів підприємницької діяльності, а також фізичних осіб;

3) третя частина - добровільне медичне страхування - передбачає придбання  людиною страхового полісу за рахунок власних коштів.

Слід також звернути увагу  на те, що сьогодні законодавчі акти по ДМС та ОМС не стикуються - існує  різне тлумачення понять і термінів, тому доцільно було б уніфікувати  та стандартизувати страхові поняття. Крім цього вже сьогодні необхідно  прорахувати витрати на підготовку спеціалістів, які будуть працювати  в системі ОМС.

Медичне страхування у фінансовому забезпеченні системи охорони здоров`я в Україні.

Питання здоров’я нації  є актуальним у будь-якій розвиненій країні світу, адже людський ресурс – це визначальна складова у сфері соціального,

економічного та культурного розвитку держави [1]. Сьогодні в Україні склалася негативна ситуація у сфері фінансування охорони здоров’я, оскільки в Україні присутнє лише бюджетне фінансування охорони здоров’я і в окремих випадках – приватне. Ситуація із фінансуванням медичного сектора є доволі негативною, оскільки витрати на охорону здоров’я щороку зростають, що пов’язано із збільшенням кількості хворих. Про це свідчать дані високої смертності в країні. Серед країн Європи та Євразії USAID, Україна займає 25-те місце з 28 країн тривалістю життя ( рис. 1 [4]).

Видатки на охорону здоров’я у загальному фонді зведеного бюджету у 2010 р. Становили 39,4 млрд грн., що майжена 10 млрд грн. більше, ніж у 2009 р. У Державному бюджеті України на 2011 рік зведені видатки на охорону здоров’я враховано в обсязіпонад 42 млрд грн. – це3,4 % від ВВП [4].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        Проте зростаючі витрати є недостатніми для покращання наявної ситуації. Тому актуальним є питання про введення в дію бюджетно-страхового фінансування медицини, яке містить раціональне поєднання двох основних джерел фінансового забезпечення галузі. У теорії страхування передбачено наявність двох форм медичного страхування. Між цими двома формами існує істотна відмінність, передусім пов’язана із приналежністю кожної з форм медичного страхування до конкретної галузі страхування: обов’язкове медичне страхування – це галузь соціального страхування, а добровільне медичне страхування (ДМС) – це комерційне страхування, яке належить до особистого страхування. У розвинених країнах світу ДМС, зазвичай, є доповненням до системи ОМС, забезпечуючи громадянам можливість отримання медичних послуг понад встановлені в програмах обов’язкового медичного страхування або гарантованих у межах державної бюджетної медицини; ДМС ґрунтується на принципах еквівалентності і замкнутою розкладки збитку між учасниками даного страхового фонду, тоді як ОМС використовує принцип колективної солідарності. За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує певні види медичних послуг і в тих розмірах, за які було сплачено страховупремію.         ДМС забезпечує страхувальникам медичне обслуговування, вищої якості, що відповідає індивідуальним вимогам клієнта, участь у програмах ДМС не регламентується державою і залежить від потреб і можливостей страхувальника. В якості страхувальників можуть виступати фізичні та юридичні особи, що укладають договори медичного страхування для своїх співробітників. Колективна форма ДМС має вельми значнепоширення. Добровільне медичне страхування слугує доповненням до безкоштовних форм забезпечення населення медичними послугами, опитування про раціональне співвідношення обов’язкового страхування, добровільного страхування та бюджетного фінансування медицини по-своєму вирішується в

різних країнах.

         Проте ДМС завжди присутня в системі фінансування охорони здоров’я, на якій би моделі вона не виходила. Це пояснюється тим, що державних ресурсів і засобів, що залучаються через ОМС, нинінедостатньо для надання населенню якісної медичної допомоги [3]. І хоча медичне страхування є загальноприйнятою практикою у багатьох країнах світу, а також Законом України від 07.03.96 р. № 85/96-ВР «Про страхування» (зі змінами та доповненнями) передбачено загальнообов’язкове медичне страхування (п. 1 ст. 7), проте фактично у вітчизняних умовах здійснюється лише приватне (добровільне) медичне страхування. Законодавче обґрунтування обов’язкової форми медичного страхування знайшло місце в відповідних законопроектах за № 1040 від 27 листопада 2007 р., № 1040-1 та № 1040-2 від 25 січня 2008 р., які передбачають внесення змін до ЗУ «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням», ЗУ «Про страхування», Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування та Основ законодавства України про охорону здоров’я. Зокрема, пропонується викласти ЗУ «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням» у новій редакції ЗУ «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» .

Проте, у сучасних економікополітичних умовах обов’язкове медичне страхування пропонується вводити поетапно, оскільки радикальне реформування фінансування медицини – це наявний тягар на працююче населення. При цьому слід враховувати, що під час введення в дію ОМС виникнуть фінансові і організаційні проблм. До основних фінансових проблем, які можуть виникнути під час введення ОМС можна зарахувати таке:

1. Можлива нестача грошових  коштів у зв’язку з відсутністю  відчутного економічного зростання в країні і зберігається залишковим принципом фінансування галузі охорони здоров’я. Доведено, що недостатні обсяги державного фінансування охорони здоров’я призводять до погіршення показників здоров’я населення, посиленню нерівності між різними верствами населення в якості і доступності медичної допомоги, призводить до зубожіння найнезахищеніших верств населення і різко знижує

задоволеність населення  медичною допомогою. Так, чітко встановлена  залежність між рівнем фінансування медичної допомоги та основними демографічними показниками (смертність працездатного населення, очікувана тривалість життя, дитяча смертність) .

За показником витрат на медичну допомогу на душу населення  Україна істотно відстає нетільки від західних країн, а й від  більшості країн Центральної  та Східної Європи, які «стартували» приблизно в рівних з нами умовах. Проте додаткові надходження від ОМС не змінять належно ситуацію, адже основна частка видатків на охорону здоров’я припадає на оплату праці працівників медицини. Приблизно на такому рівні пріоритетності охорони здоров’я перебувають країни, що розвиваються, з середнім рівнем доходу (Бразилія – 3,4 %, Парагвай – 3,0 %, Перу – 2,8 % [6]).