Праваовые основы медицинского страхования

     В ходе обследования для выявления  социальной обоснованности перечня  гарантированных программой ОМС  видов медицинской помощи респондентам было предложено выделить виды услуг, которые, по их мнению, должны обеспечиваться страховыми полисами системы ОМС. Вывод был следующим: практически все виды амбулаторной и стационарной помощи, набравшие более 30% голосов опрошенных, входят в гарантированный перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС.

     Социальная  защита наиболее уязвимых членов общества – одна из главных задач национальной политики государства. В соответствии с действующим законодательством предусматривается ряд льгот в предоставлении медицинских услуг лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, беременным женщинам и родильницам, инвалидам, пенсионерам, участникам Великой Отечественной войны и войны в Афганистане.

     В ходе опроса респондентам был предложен  вопрос: "Должны ли существовать категории населения, для которых медицинские услуги оказывались бы бесплатно?". В г. Москве "да" ответили 95 % опрошенных, в г. Чехов – 96 %.

     Мнения  респондентов о категориях населения, которым медицинские услуги должны предоставляться бесплатно, распределились следующим образом. Наибольшую поддержку у жителей г. Москвы и г. Чехова получили группы населения, пользующиеся льготами в рамках системы ОМС (инвалиды - 84,8 %, пенсионеры - 77,5 %, дети - 78,8 %, беременные женщины - 55,0 %). Это подтверждает обоснованность включения данных групп в число льготников. Отметим, однако, отсутствие в их числе категории беженцев, набравшей значительное число голосов респондентов (31,8 %).

     Кроме того, 62,4 % москвичей и 68 % чеховчан считают, что приобретение лекарственных препаратов для всех категорий населения должно обеспечиваться страховым полисом ОМС. В настоящее время только инвалиды, пенсионеры и некоторые другие категории населения пользуются этим видом льгот.

     Материалы исследования свидетельствуют о  позитивном отношении опрошенных к услугам медицинских учреждений, работающих в условиях ОМС. Этот вывод представляется вполне достоверным, т.к. положительная оценка качества услуг медицинских учреждений указанного типа наблюдалась:

• у большинства респондентов, пользовавшихся этими услугами на различных временных этапах - как с начала введения в действие системы ОМС, так и за последний год до проведения опроса;
• у различных категорий опрошенных;
• у лиц с разным уровнем доходов и различными половозрастными характеристиками.

     В то же время на недостатки новой  системы указывает тот факт, что  значительное число респондентов недовольны качеством полученной амбулаторной и стационарной помощи. Респонденты  указали на такие негативные тенденции, как грубость медицинского персонала, непрофессионализм врачей, недоступность врачей, удаленность поликлиники от места проживания.

     Перечень  медицинских услуг, предоставляемых  в рамках системы ОМС, с точки  зрения пациентов является социально  обоснованным. Анализ материалов опроса также показал, что в условиях обязательного медицинского страхования преобладающее большинство потребителей отдает предпочтение развитию бесплатных услуг здравоохранения. Однако, значительная часть населения заинтересована в развитии различных форм платной медицинской помощи.

     Нерешенным  остается вопрос обеспечения населения  медикаментами. Для большинства  опрошенных обременительным является приобретение лекарственных препаратов за плату, большинство опрошенных считают, что медикаменты должны предоставляться в рамках системы ОМС. 

     В заключении следует отметить, что:

• медицинское страхование имеет потенциальные и еще нереализованные преимущества в установлении цивилизованных рыночных отношений в системе здравоохранения;
• правовая база медицинского страхования должна развиваться так, чтобы права и обязанности у всех субъектов медицинского страхования, были четко прописаны;
• необходимо совершенствовать систему финансирования здравоохранения, которая должна быть основана на рыночных механизмах её функционирования: предоставители услуг не должны дотироваться вперед под будущий объем услуг, а получают кредит на ту сумму, на которую они способны продать услуг в заданный срок;
• следует законодательно закрепить льготы тем видам деятельности, которые способствуют решению задач профилактики и оздоровления населения;
• с целью недопущения диктата производителя над потребителем медицинских услуг должны реализовываться антимонопольные принципы.

      Заключение 

     В последнее десятилетие стал очевидным  глубочайший кризис российского  здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

     Система здравоохранения в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.

     Согласно  заложенным в Законе принципам, новая  бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения предполагает, что медицинское страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого:

• прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для выполнения части социальных программ на республиканском и местном уровнях);
• специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование);
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и (или) благотворительные взносы или пожертвования;
• кредиты банков и других кредиторов;
• иные источники не запрещенные законодательством .

     Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое  обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

     Законодательно  определены субъекты медицинского страхования: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

     Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

     Страхователями  определены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств на обязательное медицинское страхование.

     Страховые организации – это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное – воплотить в жизнь основной принцип страхования: "Деньги идут за пациентом". Для пациента это означает, что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

     Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производятся и предоставляются медицинские  услуги, выступают на рынке продажи  страховых услуг как самостоятельно хозяйствующие субъекты, несущие "предпринимательский риск" в конкурентной борьбе за право заключения договоров со страховыми компаниями, располагающими платежными средствами застрахованного населения.

     Главная цель введения медицинского страхования - создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг.

      Список источников и литературы: 

1. Конституция РФ от 1993 г. (с изм. от 09.06.01).
2. Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 (ред.01.07.94) «О медицинском страховании граждан в РФ» (с последующими изменениями и дополнениями).
3. Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
4. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации»/, – М., 2002.
5. Басаков М.И. Страховое дело в вопросах и ответах/,– Ростов-на-Дону, «Феникс», 2000.
6. Кузьменко М.М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики/,– М., Медицина, 1999.
7. Меняев В.А. Социальная медицина и организация здравоохранения/,– СПб, 2001.
8. Семенков А.В. Медицинское страхование/, – М., Финстатинформ, 2003.
9. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности/, – М., БЕК, 2001.
10. Шихов А.К. Страхование: Учебное пособие для вузов/, – М., ЮНИТИ-ДАНА, 2002.
11. Шишкин С.В., Попович Л.Д. Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского и социального страхования в России – Институт экономики переходного периода: проект.
12. Андреева О.Н.. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов// Медицинский вестник 2002 №32.
13. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины/, – М., ИСЭПН РАН, 1999.
14. Буклан С.А. Медицинское страхование необходимо не только на озере Чад, но и в Рязани // Туризм № 6, 1999. С. 38-39.
15. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования//Финансы 1996 № 3.
16. Лаврова Ю.В. Обязательное медицинское страхование – опыт ФРГ// Финансы 2003 № 8.
17. Литовка П.И. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития// Экология человека 2000 № 4.
18. Полезный опыт // Страховое ревю № 4-5, 2002 с. 5-30.
19. Решетников А.С. От стратегических планов - к практическим успехам // Медицинская газета № 45, 16.09.99. С.4-5.
20. Современное состояние и проблемы обязательного медицинского страхования // Финансовый бизнес № 5, 1999. С. 2-6.
21. Таранов А.М. Центральная проблема ОМС – неисполнение обязательств регионов// Медицинское обозрение 2002 № 13
22. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф. А.М.Ковалевой. – 4-е изд., перераб. и доп., – М., Финансы и статистика, 2002, с.74.
23. Четыркин Е.В. «Медицинское страхование на западе и в России»// Мировая экономика и международные отношения 2000 № 12.
24. Шолпо Л.С. Сочетание общественного и частного в решении основных проблем медицинского страхования// Здравоохранение № 6, 1999 с.45-52.