Таким образом, главное для застрахованных лиц нововведение заключается в  том, что медицинские и страховые  медицинские организации теперь не определяются по договоренности со страхователями (как это предусмотрено в действующем Законе), а выбираются на альтернативной основе самими застрахованными лицами. С 01.01.2011 страхователи (плательщики страховых взносов) более не смогут определять страховые медицинские организации для застрахованных лиц, а медицинские организации смогут конкурировать между собой за привлечение клиентов – застрахованных лиц. Последние вправе менять страховые медицинские организации и, соответственно, сотрудничающие с ними медицинские организации ежегодно – с 1 по 10 ноября.

     В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Согласно данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной программы ОМС за счет предоставленных ей территориальным фондом целевых средств.

     Денежные  средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета на количество застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, медицинских организаций и профсоюзов медицинских работников (ч. 2 ст. 30 Федерального закона N 326-ФЗ).

     Выбирая страховую медицинскую организацию, человек, тем самым выбирает и  сотрудничающие с ней медицинские организации. Правовые связи между страховой медицинской и медицинскими организациями закрепляются при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

     По  указанному договору медицинская организация  обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами.

     При этом в состав указанного тарифа будут  включаться все статьи расходов медицинских  организаций, за исключением капитальных вложений и приобретения дорогостоящего медицинского оборудования.

     Одним из больших недостатков системы являлась невозможность получить медицинскую помощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. Дело в том, что полис обязательного медицинского страхования не являлся единым для всех регионов России, и медицинское учреждение не всегда имело информацию о том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему пациенту, но начиная с мая 2011 года в соответствии с новой редакцией закона об ОМС гражданам выдаются полисы единого образца, которые действуют на всей территории страны и сохраняются в случае смены страховой компании. Единая база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных. В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина. Кроме того, впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным из других регионов медицинскую помощь. Срок - 25 дней. У медицинских учреждений появилась гарантия того, что оказанная помощь иногороднему гражданину будет оплачена, и они теперь будут заинтересованы, чтобы эту помощь оказать.

     Принципиальная новация закона - предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности и они должны быть включены в реестр ОМС. Таким образом, пациент может с полисом ОМС обратиться и в частную клинику, работающую в системе обязательного медицинского страхования. Чтобы ориентироваться во множестве медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность на территории РФ, введено еще одно требование нового закона – теперь все медицинские учреждения должны будут иметь свои сайты в Интернете с подробной информацией.  
 

     2 Система обязательного медицинского страхования во Франции 

     Систему здравоохранения во Франции называют системой социальной защиты, подчеркивая ее социально значимый характер. По оценкам Всемирной организации здравоохранения система здравоохранения Франции занимает первое место среди 191 стран - членов ВОЗ. 
Более половины расходов системы здравоохранения направляется по каналу «Социальное Обеспечение». В рамках гарантий находятся как базовая программа пенсионного обеспечения по старости, так и программы страхования на случай заболевания работника, которые охватывают до 80% населения страны. 
Единой государственной страховой организацией является Национальный фонд (Страховая касса) медицинского страхования для граждан, заключивших договор и работающих по найму, объединяющей 55 миллионов застрахованных граждан. Деятельность Национального фонда связана с определением государственной политики в области медицинского страхования, регулированием медицинских расходов, улучшением качества медицинских услуг, оптимизацией стандартов лечения, управлением рисками в области страхования. 
Этот фонд входит в Национальное объединение фондов социального страхования, представляющие как общие программы страхования, включающие семейные пособия, обеспечение пенсионных выплат, так и отдельные страховые программы в связи с профессиональной принадлежностью застрахованных. Часто такую систему отождествляют с системой обязательного медицинского страхования.  
Во Франции медицинское страхование является частью социального страхования. Все работающие граждане получают социальную страховку с обязательной страховой карточкой, обеспечивающей застрахованному и членам его семьи доступ к медицинской помощи, а с 2000 года введена система компенсаций по широко распространенным болезням, обеспечивающая равное предоставление услуг всем людям, легально проживающим на территории Франции, доход которых находится ниже определенного уровня.  
Помимо государственного учреждения «Страховая касса» в различных регионах страны активно работают самостоятельные негосударственные страховые организации, предоставляющие дополнительные услуги в области медицинского обслуживания. Они относятся ко второму уровню социального обеспечения граждан и связаны с осуществлением ими дополнительных добровольных выплат в данные страховые организации. Это позволяет многим гражданам, в том числе и пенсионерам, расширять свои возможности в получении медицинской помощи.  
В рамках программы Социального Обеспечения предоставляются пособия на сумму около 400 млрд. Евро в год, что является четвертой статьей расходов в системе государственных приоритетов и составляет около 29% всех финансовых расходов в стране.  
Затраты сугубо на систему здравоохранения во Франции колеблются в размере 11- 12 % от объемов внутреннего валового продукта (ВВП). Французская система здравоохранения является одной из самых дорогостоящих в мире - усредненные расходы на медицинские услуги составляют 12,3% от общих расходов семей французских граждан. 

     Организация непосредственно медицинской помощи населению страны, как и в любой  европейской стране, осуществляется как в амбулаторных, так и стационарных условиях. 
При этом, амбулаторная помощь оказывается частнопрактикующими врачами различного профиля подготовки – как терапевтами, так и врачами – специалистами, например, акушерами-гинекологами, педиатрами, отоларингологами, каждый из которых может быть семейным врачом пациента, отслеживающим его состояние здоровья на протяжении всего жизненного пути.  
Интересным представляется рассмотреть практику финансовых взаимоотношений пациента и врача в амбулаторных условиях.  
Вся амбулаторная помощь является для пациента платной – после посещения частнопрактикующего врача пациент получает счет с оценкой всех проведенных мероприятий и манипуляций, который подлежит немедленной оплате. Однако, благодаря функционированию карточной системы в сфере финансовых операций, выплаченная сумма фиксируется в системе страховых выплат, что позволяет пациенту в течение трех дней частично вернуть затраченную сумму. Возврат затраченных средств чаще всего не является стопроцентным – его размер колеблется от 60% до 80%, и только в редких случаях он достигает 100%. Доля возврата финансовых затрат пациента зависит от целого ряда медико-социальных параметров, среди которых можно выделить возраст, характер заболевания, частоту обращения, наличия страховых гарантий и т.д.  
Важно отметить, что тот же принцип оплаты и возврата личных средств пациента на его личный счет осуществляется и при покупке лекарственных средств по рецепту, выписанному врачом, что, естественно, не препятствует покупке лекарств по собственной инициативе и за полную стоимость.  
Таким образом, за медицинскую услугу пациент платит дважды – выплачивая налоги и оплачивая визит к врачу, во время которого часть личных денег больной теряет, что с одной стороны обеспечивает софинансирование системы здравоохранение посредством личных денег граждан, а с другой - регулирует частоту обращений их за медицинской помощью.  
Больничную помощь пациент может получить как в частном стационарном учреждении, так и в государственном. Сеть стационарных медицинских учреждений во Франции включает государственные больницы, частные клиники и благотворительные организации. Лечение в больнице в течение 33 дней оплачивается «кассами». Если оно затягивается долее, то оплачивается из личных средств пациента. В случаях, когда лечение затягивается долее 60 дней, пациент переводится в бесплатную больницу. Если заболевание не излечивается на протяжении 3 лет – он признаётся инвалидом.  
Все государственные учреждения здравоохранения подчинены Министерству здравоохранения Франции. Прерогативой Министерства здравоохранения является назначение руководителей медицинских учреждений, так как, начиная с 1985 года, государственные госпитали финансируются преимущественно (более 90%) из фондов медицинского страхования.  
Одним из фундаментальных преимуществ больничной сети французской системы здравоохранения является тесное взаимодействие между общественными и частными структурами, что позволяет избежать списков ожидания на выполнение, в частности, хирургических манипуляций. Не смотря на то, что в государственном секторе здравоохранения сосредоточено примерно 75% коек от общего коечного фонда, более 50% хирургических вмешательств, в частности при лечении онкологических заболеваний, проводится в частных лечебных учреждениях. 
В целом, перечень медицинских услуг, оказываемых больницами, достаточно широк и выглядит богаче по сравнению с другими европейскими странами. В то же время их распространение по стране имеет достаточно неоднородный характер в силу специфики той или иной административной территории. 
Тариф на медицинские услуги в стационаре включает два компонента: постоянно обновляемая шкала медицинских услуг и фактическая стоимость услуг, которая устанавливается ежегодно посредством заключения соглашения между лечебными учреждениями, больничными кассами, являющимися посредниками между медиками и Страховой кассой - ведущим страховым органом, и правительством. Следует заметить, что Франция занимает одно из первых мест в Европе по стоимости медицинских услуг.  
В Правительстве определение стоимости услуг осуществляется специальным комитетом в соответствии с реальными макроэкономическими факторами: ростом экономики, наличием инфляции, политической ситуацией, развитием и внедрением научных достижений в области медицинских технологий. 
Важно отметить, что при первоначальном наборе студентов - будущих медиков не действует система экзаменационного отбора – на первый курс зачисляются все желающие. Квалификационный отбор проводится по завершении первого года обучения. Это позволяет протестировать персонально каждого из студентов с позиции персональной пригодности к врачебной деятельности, а каждому из них убедиться в правильности своего выбора будущей профессии.

     Качество  работы врачей оценивается Комиссией  по контролю качества оказания медицинских  услуг.  
Эффективность работы врачей в амбулаторных условиях в основном регулируется потоком непосредственных обращений граждан к конкретному врачу, испытывающему в условиях высокой конкуренции за пациента необходимость постоянного совершенствования в своей практической деятельности. При наличии оплаченной из собираемого налогообложения карточки социального страхования (CARTE VITALE), которую имеют все коренные граждане Франции, можно получить в аптеке лекарства бесплатно или почти бесплатно, но при обязательном условии, что они прописаны в рецепте, выданном врачом. Без такого рецепта можно приобрести лишь аспирин и парацетамол, но ни антибиотики, ни противозачаточные таблетки, ни противоаллергические средства и т.п. в аптеке не продадут, если рецепта не имеется. Для его получения необходимо посетить врача общей практики.

     Огромную  роль в эффективности функционирования системы здравоохранения Франции  играет правительство страны, которое  оказывает поддержку развитию сложившейся  системы, создает законодательную  основу проведения реформ в этой области. Для этого Министерством здравоохранения используется мощный информационный ресурс, а главной целью создания и внедрения информационных технологий в работу медицинских учреждений является улучшение общественного здоровья, повышение качества медицинской помощи населению. 

     3 Система обязательного медицинского страхования в Германии

     Модель  обязательного медицинского страхования  в Германии существует и развивается  без малого 130 лет. Ее особенность в том, что страховые отчисления проводятся только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы ОМС, занимается правовым регулированием и надзором.

     Население Германии сегодня — 81 млн чел. Из них 69 млн охвачено обязательным медицинским страхованием (85%) и 8,6 млн — частным (10,5%).

     За  последние 20 лет система здравоохранения  Германии претерпела 14 реформ, в основном направленных на снижение затрат. Немцы  считают, что число врачей в Германии слишком велико, а их зарплаты чрезмерно  высоки. На конец  2009 г. в стране было зарегистрировано более 500 тыс. врачей, из них 325 тыс. — активно практикующих, то есть один врач приходится на 250 жителей.

     1) Принцип солидарности

     Взносы  в общий фонд ОМС взимаются  с зарплат и составляют 14,9% от их размера, а оплачиваются работодателями и работниками на паритетных началах. В системе установлены жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и действует принцип солидарности, означающий, что качество страхового покрытия одинаково для всех, независимо от уровня дохода и риска заболеваемости. Причем медуслуги предоставляются как самому работнику, так и членам его семьи, независимо от ее численности. Этическая платформа этого принципа заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества и на одинаковых условиях. Ни одна семья не должна финансово пострадать в случае болезни.

     Обязательному страхованию подлежат рабочие и  служащие, чей доход не превышает 3750 евро в месяц, также члены их семей, пенсионеры, студенты и безработные. Граждане с большим доходом должны купить себе частную страховку. С 1 января 2011 г. размер взноса повышен до 15,5%. Помимо обязательного взноса с 2004 г. установлен ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро.

     Все страховые взносы в Германии достигают 27,6% ВВП, в том числе медицинское страхование — 10,9% ВВП.

     2) Децентрализация

     Второй  важный принцип организации системы  ОМС в Германии — принцип субсидиарности или децентрализации. Этот организационный правовой принцип ориентирован на то, что задачи должны решаться на максимально удаленном от центра уровне, то есть там, где они наиболее эффективны. А индустриализация здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках. Фактически государство вмешивается только в крайних случаях, например, тогда, когда возникает объективная необходимость изменения взносов в больничные кассы. Тогда законодательно повышается процент взносов. Прямое государственное финансирование минимально и включает, к примеру, дотации на поддержку материнства. Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы.

     3) Фонд здравоохранения

     Долгое  время, до 2009 года, государство практически  не вмешивалось в саму работу структур, задействованных в организации страховой деятельности и оказания медицинских услуг. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму на медицинское страхование и далее сами его вносили в свою больничную кассу. Затем система видоизменилась. Теперь средства поступают сначала в специальный фонд здравоохранения, а потом уже — в больничные кассы. Этот фонд распределяет взносы между кассами, которые и ведут оплату медицинских услуг и лекарственных средств. Медицинские учреждения и аптеки выставляют счета не напрямую больничным кассам, а через ассоциации врачей и фармацевтов, которые их «визируют» для последующей оплаты.

     Сама  по себе эта идея с привлечением в схему ОМС фонда здравоохранения  считается спорной. Ее сторонники считают, что новый фонд будет способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами и снижению затрат на здравоохранение. Противники полагают, что собственно фонд не может ничего изменить, потому что главный порок системы в том, что пациенты не видят стоимости медицинских услуг и не знают, сколько стоит обслуживание.