Обязательное медицинское страхование в психиатрии

     Немаловажным  фактором является создание основы системы  ОМС на уровне  субъекта РФ, что  позволит урегулировать взаимоотношения  «центра» и « регионов» в отношении  разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

     Основной  смысл проводимых в здравоохранении  преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности  граждан в медицинской помощи. 

     Модели  системы обязательного медицинского страхования 

     Система ОМС очень многолика, многофакторна  и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от  вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя  в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

     Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1. движение финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;
2. финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские  организации  и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;
3. финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов  ОМС.

     Существование различных схем финансовых потоков  обусловлено рядом факторов, в  том числе:

• различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;
• финансовыми возможностями регионов;
• национально-территориальными особенностями регионов;
• политическими аспектами регионов.

     Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

• счет исполнительной дирекции ТФ
• счета филиалов фонда.

     Сложившийся на различных территориях многообразный  порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

     В части субъектов РФ в настоящее  время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделяют на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;
2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

     Денежные  средства от территориальных фондов на финансирование территориальной  программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

     Первостепенная  роль в формировании модели системы  ОМС принадлежит месту, занимаемому  территориальным фондом в системе  ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением.

     В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд
2. орган управления здравоохранением
3. страховая медицинская организация

     Осуществляется  это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

     Наименьшей  финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

     В 1997 году на территориях 29 субъектов  РФ ОМС полностью соответствовало  законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансировались территориальных фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми подушевыми нормативами. СМО, в свою очередь, производило расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролировало качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

     21 субъект РФ использовал смешанную  модель ОМС. При недостаточности  СМО филиалы ТФ также проводит  обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населения.

     В 24 субъектах РФ функции страховщика  выполняли только филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

     Иногда  на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются  другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях  Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

     В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову.

     Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния  Федерального фонда, на соблюдение законодательной  базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой. 

     Психиатрия  и обязательное медицинское  страхование 

Как показала практика последних лет, в условиях экономического кризиса в стране финансирование психиатрических служб  неуклонно снижается, что влечет за собой резкое снижение качества помощи больным, существенным образом влияя и на их уровень жизни. Согласно данным Л.С. Шевченко (1994), социальная стоимость психических заболеваний, исключая алкоголизм и наркомании, в ценах 1993 г. для России составила 1560,7 млрд руб. Из них "прямые" расходы государства на лечебно-реабилитационные мероприятия составили 548 млрд руб., на подготовку кадров, научные исследования и др. — 91,4 млрд руб. Таким образом, суммарные государственные расходы, связанные с психическими заболеваниями, составили 0,4 % валового внутреннего продукта (ВВП). Наряду с этим непрямые (косвенные) расходы психиатрии, связанные с потерей трудоспособности, составили 921,3 млрд. руб., т.е. общество недополучило 1 % ВВП. Очевидно, что с учетом тех огромных масштабов социально-экономического урона, которые несет государство в связи с наличием психических заболеваний, в сложившихся условиях психиатрия должна быть отнесена к числу приоритетных областей здравоохранения. В этой связи возникает необходимость решения вопросов о том, какой объем финансирования для психиатрии должен быть определен государством в условиях экономического кризиса в стране и в расчете на перспективу, из каких источников должно проводиться это финансирование, какие должны быть разработаны механизмы наиболее рационального использования выделяемых средств.

С 1 января 1990 г. в стране действует новый  механизм хозяйствования, в основе которого лежат экономические методы управления (Решение Коллегии Министерства здравоохранения СССР "О ходе подготовки к переводу здравоохранения  на новые условия хозяйствования" от 21.09.89 г., протокол № 22). Новый подход изменил фазу формирования, распределения и использования ресурсов здравоохранения. Хотя основным источником формирования ресурсов здравоохранения в новой системе остается государственный бюджет, однако это не ограничивает возможности привлечения дополнительных ресурсов, как это определено статьей 17 Закона о психиатрической помощи. Доля затрат, выделяемых на психически больных, должна составить на сегодняшний день не менее 0,5 %, а в перспективе 1 % ВВП. Основным источником финансирования службы должны оставаться бюджетные средства.

Одним из важных каналов привлечения дополнительных средств в отрасль могли бы быть средства фонда обязательного  медицинского страхования (ОМС), из которого психиатрия исключена. Дополнительными источниками финансирования психиатрических служб могут быть и такие внебюджетные фонды, как "Пенсионный фонд", "Государственный фонд занятости", а также "Фонд социального страхования", средства которых целевым назначением могут быть направлены на укрепление материально-технической базы психиатрической службы, повышение качества оказываемой помощи.

Эффективное использование финансовых ресурсов психиатрической службы может быть достигнуто путем изменения инфраструктуры оказания психиатрической помощи, совершенствования и интенсификации лечебно-диагностического процесса, внедрения современных медицинских технологий, приоритетного развития полустационарных и других видов внебольнич-ной помощи. Доказано, что с социальной, клинической и экономической точек зрения полустационарные, как и другие амбулаторные виды помощи многим контингентам больных, являются эффективными ее формами. В этой связи наиболее перспективным представляется усиление роли амбулаторных форм помощи.

Как показывает опыт зарубежных стран, доля финансовых средств, выделяемых на внебольничные формы помощи, может достигнуть 40 % без ущемления интересов больных. Это подтверждается также данными отечественных авторов об активном росте в последнее время числа внебольничных учреждений в общемедицинской сети. Так, только за 1990—1994 гг. число дневных стационаров в общемедицинской сети возросло с 804 до 1216, или более чем в 1,5 раза, с увеличением мест в них соответственно от 11,8 тыс. до 21,4 тыс. Отмечается увеличение числа стационаров на дому. Как полагают специалисты, при сохранении этой тенденции показатель госпитализации может снизиться, а потребность населения в стационарной помощи может составить 14—15 %. В психиатрии и в здравоохранении в целом соотношение ассигнуемых средств, выделяемых на стационарные и внебольничные формы помощи, составляет соответственно 85 и 15 %.

В соответствии с правительственными документами  финансирование психиатрии, как и  других социально значимых медицинских  дисциплин (онкологии, педиатрии, фтизиатрии и др.), должно осуществляться за счет гарантированных государством бюджетных средств. По этой причине указанные выше отрасли здравоохранения были исключены из фонда ОМС, что в условиях экономических трудностей в стране вызвало их недостаточное бюджетное обеспечение.

Наблюдается также рост числа дневных стационаров, оказывающих помощь психически больным. За этот же период число мест в дневных  стационарах увеличилось на 1302 (11 673 — в 1990 г. и 12 975 — в 1994 г.).

Естественно, рациональное распределение выделяемых средств должно проводиться и внутри основных звеньев психиатрической службы. Это возможно лишь при условии перехода всех служб психического здоровья на новые принципы финансирования, которые должны разрабатываться в строгом соответствии с объемом и качеством психиатрической помощи, что в свою очередь требует разработки лечебно-диагностических стандартов и критериев качества помощи. Однако, как показали результаты специального опроса руководителей региональных психиатрических служб и психиатрических учреждений, внедрение новых методов работы психиатрических служб происходит крайне медленно. Положения нового хозяйственного механизма реализуются лишь в немногих региональных психиатрических службах, в частности в Кемеровской, Самарской областях, в Психиатрической больнице № 1 им. Н.А.Алексеева Москвы, г.Орехово-Зуево Московской области и др.

     Заключение

     В условиях кризисного состояния здравоохранения  большое значение должно придаваться  социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.

     Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует  собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.