Обязательное и добровольное медицинское страхование в РФ

6. Развитие  информационных технологий в  системе ОМС Ярославской области,  создание единого информационного пространства.

7. Укрепление  системы контроля качества медицинской  помощи и защиты прав застрахованных  в системе ОМС. 

8. В рамках  Территориальной программы ОМС  и приоритетного национального  проекта "Здоровье" расширение  сфер контроля над рациональным использованием средств ОМС и средств, выделяемых на реализацию приоритетного национального проекта "Здоровье". 

    1.2 Добровольное медицинское  страхование 

    В Российской Федерации все большее  развитие получает добровольное медицинское  страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

    •   добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

    • добровольных страховых взносов  различных групп населения и  отдельных граждан.

    Добровольное  страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

    При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

    При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств. Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

    Тарифы  на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.)[2,125].

    Соответственно  и размеры страховых взносов  по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

    Программы добровольного медицинского страхования  охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

    Договор может предусматривать:

    • более широкое использование  права пациента на выбор лечащих  специалистов и учреждений для получения  необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

    • улучшенные условия содержания в  стационарах, лечебно-восстановительных  и санаторных учреждениях;

    • предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

    • развитие системы семейного врача;

    • увеличение сроков послебольничного патронажа  и ухода на дому;

    •диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

    • участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

    • страхование пособий по временной  нетрудоспособности, беременности, родам  и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат [3,80].

    Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

    Согласно  международной терминологии получатель страховой выплаты называется в данном случае выгодоприобретателем.

    Добровольное  страхование аналогично обязательному  медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

      Во-первых, добровольное медицинское страхование, является отраслью  коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

      Во-вторых, как правило, это дополнение к  системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

      В-третьих, ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

      В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.  

1.3.Страхование граждан, выезжающих за рубеж 

    Как показывает практика туристических  компаний медицинское страхование  при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.

    Для оформления договора об медицинском  страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.

    Объектом  страхования являются расходы застрахованного  связанные с расстройством его  здоровья или смертью во время  пребывания за границей. Возмещение средств  застрахованному лицу страховой  компанией имеет место при  возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.

    Расстройство  здоровья или смерть застрахованного  не признаются страховыми случаями по следующим причинам:

    Совершение  застрахованным умышленного правонарушения, которое повлекло за собой ущерб  его здоровью;

    Самоубийство  или попытка самоубийства, а также намеренное причинение себе телесных повреждений;

    Алкогольное или наркотическое отравление;

    Участие застрахованного лица в военных  действиях или народных выступлениях (забастовки, восстания);

    При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.

    Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия [7].

 

    Глава2. Проблемы и перспективы развития ОМС.

    Мы  считаем, что введения ОМС явилась необходимость улучшения системы здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и  больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины.

    Второй  причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: «Лечиться даром -даром лечиться».

    Третья  причина состояла по существу в «крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

    Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность выбора не только поликлиники, но и лечащего врача. По данным только одной страховой компании, 10% пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены[6]. Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания.

    Для улучшения системы здравоохранения мы предлагаем:

    1. Увеличить расходы государства на здравоохранение.

         2. Пересмотреть законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

     3. Формирование новых подходов  для планирующегося значительного  вброса денег в систему ОМС  (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.

     4. Принятие закона о государственных  гарантиях оказания гражданам  РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов [5].

    Заключение 

    Медицинское страхование — это не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсоюзом более высокие оклады. Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей.

      Вся система медицинского страхования  создается ради основной цели - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

      В результате реформы социального  страхования при социально ориентированной  рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

• формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
• построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
• обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
• осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;
• развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.