Медицинское страхование

      Страховое возмещение   это денежная сумма, которая платится страховой организацией за условиями страхования ответственности с наступлением страхового случая. В соответствии с Законом страховое возмещение не может превышать размера прямого убытка, которого изведал страхователь. Косвенные убытки считаются застрахованными, если это предусмотрено договором страхования.

      Если имущество застраховано в нескольких страховых организациях и общая страховая сумма превышает действительную стоимость имущества, то и страховое возмещение, платимое всеми страховыми организациями, не может превышать действительной стоимости имущества. При этом каждая страховая организация осуществляет выплату соразмерно размеру страховой суммы по заключенному им договору страхования.

      Под страховым платежом (страховым взносом, страховой премией) понимается плата за страхование, которую страхователь обязан внести в страховую организацию по договору добровольного страхования или за условиями обязательного страхования.

      Страховой тариф   это ставка страхового взноса с единицы страховой суммы за определенный период страхования. Страховые тарифы при добровольной форме страхования вычисляются страховым агентом самостоятельно. Конкретный размер страхового тарифа определяется в договоре страхования по согласию сторон. Актами законодательства Украины об обязательном страховании устанавливаются максимальные размеры страховых тарифов и минимальные размеры страховых сумм.

      Для заключения договора страхования страхователь дает страховому агенту письменное заявление по форме,  установленной страхователем, или иным образом заявляет о своем намерении заключить договор страхования. Факт заключения договора страхования может удостоверяться страховым свидетельством (полисом, сертификатом).

      Страховое свидетельство   это документ, который включает: название и адрес страховика; фамилия, имя и отчество или название страхователя и его адрес; указание объекта страхования; размер страховой суммы; перечень страховых случаев; срок действия договора; определение размера тарифа, размер страховых взносов и сроки уплаты их; порядок изменения и прекращение действия договора; другие условия по согласию сторон, подписи сторон.

      Договор страхования становится действующим с момента внесения первого страхового платежа, если другое не определено условиями страхование.

      Выплата страховых сумм и страхового возмещения осуществляется страховой организацией согласно договору страхования или законодательству на основании заявления страхователя и страхового акта (аварийного сертификата).

      В случае необходимости страховая организация может делать запросы о сведениях, связанных со страховым случаем, к правоохранительным органам, банкам, медицинским заведениям и другим предприятиям, учреждениям и организациям, которые владеют информацией об обстоятельствах страхового случая, а также имеет право самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая. Предприятия, учреждения и организации обязаны посылать ответ страховым организациям на запрос о сведениях, связанных со страховым случаем, в том числе и данные, которые являются коммерческой тайной. При этом страховая организация несет ответственность за разглашение их в любой форме, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Украины.

      Действие договора страхования прекращается по согласию сторон, а также в случае:

  1) окончание срока действия;

  2) выполнение страховой организацией обязательств перед  

      страхователем в  полном объеме;

  3) неуплаты страхователем страховых платежей в установленные 

      договором сроки;

  4) ликвидации страхователя  как юридического лица, смерти

      страхователя-гражданина или потери им дееспособности, за   

      исключением случаев, предусмотренных законодательством;

  5) ликвидации страховой организации в порядке, установленном

      законодательством Украины;

  6) принятие судебного решения о признании договора страхования

      недействительным;

  7) в других случаях, предусмотренных законодательством Украины.

 

  

3. ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 

      Особой организационной формой является медицинское страхование.

      Медицинское страхование -- особая организационная форма страховой деятельности. В Украине оно выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель его -- гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, амбулатория больница

      Оно может быть обязательным и добровольным. Обязательное государственное страхование регламентируется законодательством относительно сферы его распространения, механизма определения страховой суммы, правил поступлении и способов использования страховых фондов. В Украине еще не принят закон о медицинском страховании, хотя в Законе  "О страховании" оно названо первым в перечне обязательных видов страхования. Ожидается, что обязательное медицинское страхование в Украине приобретет признаки социального страхования и будет основываться на принципе  "богатый платит за бедного, здоровый  за больного".

     Рассмотрим подробнее добровольное медицинское страхование.

     По своему назначению медицинское страхование является формой социальной защиты интересов граждан в случае потери ими здоровья по любой причине. Оно связано с компенсацией расходов гражданам, обусловленных оплатой медицинской помощи и других расходов, связанных с поддержкой здоровья:

    -    посещением врачей и амбулаторного лечения;

    -    приобретением медикаментов;

    -    лечением в стационаре;

    -    получением стоматологической помощи, зубным протезированием;

• проведением профилактических и оздоровительных мероприятий и

     тому подобное.

    Субъектами добровольного медицинского страхования являются:

      - страхователи - отдельные дееспособные граждане, предприятия, которые представляют интересы граждан а также благотворительные организации и фонды;                     

     -  страховики  -  страховые компании, которые имеют лицензии на осуществление этого вида страхования;

     -  медицинские учреждения, которые оказывают помощь на средства медицинского страхования и также имеют лицензию на осуществление лечебно-профилактической деятельности.

      Страховые фонды добровольного медицинского страхования образовываются за счет;

     -    добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

     -    добровольных страховых взносов различных групп населения;

     -    добровольных взносов отдельных граждан.

      Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным.

      При индивидуальном страховании страхователями как правило, выступают отдельные граждане, которые заключили договор со страховиком о страховании себя или третьего лица (детей, родителей, родственников) за счет собственных денежных средств.

      При коллективном страховании страхователем, как правило, есть предприятие, организация, учреждение, которое заключает договор со страховиком о страховании своих работников или других физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и тому подобное) за счет их денежных средств.

     Страховые организации заключают соглашения с профилактическими лечебными заведениями (независимо от форм собственности) о предоставлении ими медицинской помощи застрахованным за определенную плату, которую обязывается гарантировать страховик.

     Страховой полис по добровольному медицинскому страхованию оговаривает объем предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи и тому подобное. Программы добровольного медицинского страхования расширяют возможности и улучшают условия предоставления профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

     Договор по добровольному медицинскому страхованию может, в частности, предусматривать:

• более широкое право выбора застрахованным пациентом

     медицинских учреждений, врачей для обслуживания;

• улучшение условий удержания застрахованного в стационарах,

     санаториях, профилакториях;

• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств

     профилактики;

-   удлинение длительности послебольничного патронажа и ухода за

    пациентом в домашних условиях;

• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов

     нетрадиционной медицины;

    -    развитие системы семейного врача;

• страхование выплат о временной неработоспособности,

     беременности, родов и материнства на льготных условиях за 

     сроками и размерами денежных выплат;

    -  участие в целевом финансировании технического перевооружения и

       нового строительства лечебно-профилактических учреждений,   

       предприятий для производства медицинского оборудования, 

       лекарств с  правом первоочередного получения услуг или продукции

          (протезы, лекарства, диагностика и др.) этих предприятий и

          организаций.

      Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются по согласию страховика и медицинского учреждения, которое обслуживает застрахованных.

      Размеры страховых взносов устанавливаются на договорном основании страховика и страхователя с учетом оценки достоверности заболевания страхователя в связи с возрастом, профессией, состоянием здоровья и тому подобное.