Медицинское страхование

     Оглавление

 

1. Медицинское страхование.

     Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

     Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам Российской Федерации (далее РФ) при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     На  территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и граждане РФ.

     Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

     Медицинское страхование как предмет специализации  страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой  деятельности. Об этом свидетельствует  высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать, прежде всего, специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

     В настоящее время в России действует  как государственная система, так  и частное медицинское страхование.

     Государство оплачивает расходы медицинских  учреждений через посредников –  страховые компании. По сути дела это  распределительная система с  элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах. Чтобы разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности.

1.1. Принципы организации медицинского страхования

1.1.1. Обязательное и добровольное страхование.

     Медицинское страхование по характеру оказываемой  помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

     Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

     Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

     Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Оно осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

     Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным.

• при коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).
• при индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

1.1.2. Объекты и субъекты медицинского страхования

     Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

     В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

     Страховщик – это специальная организация (государственная  или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

     Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

• для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация;
• для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или  предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

     Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

1.1.3. Договор медицинского страхования

     Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между сторонами  медицинского страхования. Условия  договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

     Договор медицинского страхования должен содержать:

     -   наименование сторон;

     -   сроки действия договора;

     -   численность застрахованных;

     -   размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

     -   перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;

     -   права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

1.1.4. Медицинский полис

     Каждый  гражданин,  в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

     Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

     Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

 

2. Сущность страхового  риска.

2.1 Риск и предпосылки его возникновения

     Под риском понимается ситуация, когда  зная вероятность каждого возможного исхода, все же нельзя точно предсказать  конечный результат. В основе страхования лежит страховой риск.

     Страховой риск – это неоднозначное понятие, но чаще всего под ним понимается  вероятность наступления ущерба. Риск является  объективной предпосылкой возникновения страховых отношений: если нет риска - нет и потребности в страховании. Однако не всякий риск  может лечь в основу страховых отношений. Застрахован может быть лишь тот риск, по которому можно оценить вероятность наступления страхового случая, определить размер возможного ущерба и исчислить эквивалентную страховую премию.

     Страховой случай—событие, предусматриваемое  договором страхования или законодательством, которое произошло и с наступлением которого возникает обязанность  страховщика осуществить выплату  страховой суммы (страхового возмещения) страхователю, застрахованному или другому третьему лицу.

     По  сути, любая сфера жизнедеятельности человеческого общества связана с возможностью возникновения риска или угрозой убытков, как материальных, так и физических.

     С развитием производительных сил общество встретилось с новым, весьма существенным источником опасности: так называемыми техническими рисками. Технические риски связаны с осуществлением  воспроизводственного процесса. Они растут с ростом  производственных мощностей, усложнением технологии, использованием новых видов энергии и т.д. Большое влияние на величину технического риска оказывает плотность размещения промышленных объектов на той или иной территории, так как при высокой плотности  авария на одном объекте может провоцировать аварию на другом и т.д. по так называемому  «принципу домино».

     Огромный  ущерб приносят аварийные загрязнения  окружающей среды, такие как выбросы  или сбросы вредных веществ в  атмосферу или воду; рассредоточения  твердых, жидких или газообразных веществ  на почве; образования запахов, шумов, радиации, температурных изменений, превышающих установленный для данных территории и времени уровень и др.

     В целом, воздействие научно-технического прогресса (далее НТП) на общество неоднозначно. С одной стороны, НТП позволяет овладевать силами природы, дает возможность более эффективно контролировать общественное производство. Появляются новые средства борьбы с риском. С другой стороны, прогресс ведет к возникновению новых рисков, к их накоплению, а также к огромной концентрации ценностей, что в сочетании с накопленными рисками резко повышает опасность катастроф. 

     Людям свойственно различное отношение  к риску. В экономической теории принято выделять:

     а) нейтральных к риску;

     б) любителей риска;

     в) испытывающих антипатию к риску, или противников риска.

     Однако  в основной своей массе люди не склонны к рисковой деятельности. Такое поведение обычно объясняют, помимо особенностей человеческой психики, чисто экономическими причинами, в  частности, той или иной деятельностью, которую выбирает человек. Но не только экономическая деятельность оказывает влияние на человека, его отношение к риску. Под воздействием и других факторов: социальных, политических, экологических и прочих возникают те или иные риски.               

2.2 Страхуемые и нестрахуемые риски

     Большинство  чистых рисков (но не все из них) подлежат страхованию; спекулятивные риски, вообще говоря, не страхуются.

     Нестрахуемый  риск - это риск, страхования которого избегает большинство страховых компаний из-за того, что вероятность связанных с ним убытков почти непредсказуема. Можно купить страхование от стихийного бедствия, таких как наводнение или землетрясение. Но страховые компании всегда неохотно, если не сказать больше, рассматривают возможность сотрудничества в тех случаях, когда риск связан с акциями правительства или общей экономической ситуацией. Такие неопределенные факторы, как изменения законодательства и экономические колебания, выходят за рамки страхования.