Добровольное медицинское страхование

МИНИСТЕРСТВО  ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования 

«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЗАОЧНЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ» 

Институт  управления производственными и  инновационными программами 
 
 
 
 
 
 

ДОКЛАД

на  тему: Добровольное медицинское страхование 
 
 
 

ВЫПОЛНИЛА:

студент 5 курса

Группа 714

Шифр 8701111999

Фаткуллина  Юлия Винировна

ПРОВЕРИЛ:

Лукавый Д.М. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Санкт-Петербург

2011 
 

Сущность  добровольного медицинского страхования. 

     Введено с 1 октября 1992 года.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного  медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его  проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

     В качестве субъектов  добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

     Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Объектом  добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

     Страхователь  имеет право на:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

     Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

• уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

     Страхователь  обязан:

• вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

     Фонды добровольного медицинского страхования  формируются в страховых медицинских  организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

     С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели. 

     Особенности добровольного медицинского страхования. 

     Основными признаками обязательного страхования  в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

     - обязанность страхования вытекает  из закона,

     - объектами страхования является личное и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,

     - обязанность страховать может  быть возложена на указанных  в законе лиц в случае возникновения  страхового риска, то есть в  случае причинения вреда жизни,  здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

     Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который  относится к ОМС.

     Во-первых, объектом медицинского страхования  является поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

     Теперь  перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

     Отличия обязательного и добровольного  медицинского страхования состоят  в следующем:

     1. Обязанность страхования при  ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

     2. Главное различие между ОМС  и ДМС лежит в сфере отношений,  возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

     3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в  том, кто является страхователями  при ОМС и ДМС: при ОМС  - это органы исполнительной власти  и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

     4. Отношения по ДМС также, как  и ОМС, относятся к социальному  страхованию, преследующему цель  организации и финансирования  предоставления застрахованному  контингенту медицинской помощи  определенного объема и качества, но по программам ДМС.

     Однако  ДМС, в отличие от ОМС, не относится  к государственному социальному  страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

     Однако  классификация социального страхования  по признаку форм собственности и  различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

     Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам  классификации.

     5. Вследствие вышесказанного, преследуя  общие цели и имея общий  объект страхования - ОМС и  ДМС существенно различаются  по субъектам страхования - у  них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации,  имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

     6. ОМС и ДМС также отличаются  по источникам поступления средств.  У ДМС - личные доходы граждан  или доходы организаций, у ОМС  - налогоподобные сборы и налоги.

     Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные. 
 
 

     Договор добровольного медицинского страхования. 

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между  субъектами ДМС.

     Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

     Договор добровольного медицинского страхования  должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

     Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

     В период действия договора ДМС  при  признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят  к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.