Правовое регулирование обязательно социального страховония

  страховой взнос - обязательный платеж по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, рассчитанный исходя из страхового тарифа, скидки (надбавки) к страховому тарифу, который страхователь обязан внести страховщику;

  страховой тариф - ставка страхового взноса с начисленной оплаты труда по всем основаниям (дохода) застрахованных;

  обеспечение по страхованию - страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая жизни и здоровью застрахованного, в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим на это право в соответствии с настоящим Федеральным законом;

  профессиональный риск - вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти застрахованного, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях;

  класс профессионального риска - уровень производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию, сложившийся по видам экономической деятельности страхователей;

(в ред. Федерального  закона от 01.12.2004 N 152-ФЗ)

  профессиональная трудоспособность - способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества;

  степень утраты профессиональной трудоспособности - выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая.

   Основными принципами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются:

  гарантированность права застрахованных на обеспечение по страхованию;

  экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышении безопасности труда, снижении производственного травматизма и профессиональной заболеваемости;

  обязательность регистрации в качестве страхователей всех лиц, нанимающих (привлекающих к труду) работников, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

  обязательность уплаты страхователями страховых взносов;

  дифференцированность страховых тарифов в зависимости от класса профессионального риска.

   Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:

   физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем;

  физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

   Физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.

   Действие настоящего Федерального закона распространяется на граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами Российской Федерации.

   Регистрация страхователей осуществляется в исполнительных органах страховщика:

  страхователей - юридических лиц в пятидневный срок с момента представления в исполнительные органы страховщика федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц, сведений, содержащихся в едином государственном реестре юридических лиц и представляемых в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

  страхователей - юридических лиц по месту нахождения их обособленных подразделений, имеющих отдельный баланс, расчетный счет и начисляющих выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня создания такого обособленного подразделения;

  страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 10 дней со дня заключения трудового договора с первым из нанимаемых работников;

  страхователей - физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 10 дней со дня заключения указанного договора.

   Порядок регистрации страхователей, указанных в абзацах третьем, четвертом и пятом части первой настоящей статьи, устанавливается страховщиком.

   Право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

   Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:

  нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

  ребенок умершего, родившийся после его смерти;

  один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (далее - учреждение медико-социальной экспертизы) или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

  лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.

   В случае смерти застрахованного один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на получение страховых выплат после окончания ухода за этими лицами. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.

Страховые выплаты в случае смерти застрахованного выплачиваются:

  несовершеннолетним - до достижения ими возраста 18 лет;

  учащимся старше 18 лет - до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;

  женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, - пожизненно;

  инвалидам - на срок инвалидности;

  одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, - до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.

   Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая может быть предоставлено по решению суда нетрудоспособным лицам, которые при жизни застрахованного имели заработок, в том случае, когда часть заработка застрахованного являлась их постоянным и основным источником средств к существованию.

   Лица, чье право на получение возмещения вреда ранее было установлено в соответствии с законодательством СССР или законодательством Российской Федерации о возмещении вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с исполнением ими трудовых обязанностей, получают право на обеспечение по страхованию со дня вступления в силу настоящего Федерального закона.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3 Обязательное  медицинское страхование

 

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

   В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов. Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи,

причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

В настоящее время в  России предпринимается попытка  перехода от

государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской  помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования .

 

     Обязательное медицинское страхование (ОМС) должно обеспечить всем

гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т.п. равные возможности в получении определенного уровня медицинской помощи. Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное

и обязательное медицинское  страхование, так как последнее  является частью

социального страхования  и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан

Обязательное медицинское  страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

 

   Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с

затратами на оказание лечебно-диагностических  услуг при возникновении

страхового случая. Экономическая  база медицинского страхования – априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

   Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической

обстановки и т.д.), особенности  образа жизни страхуемого (курение,

злоупотребление спиртными  напитками, занятие спортом и  т.д.).

 

  В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему

общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет

финансирование из специальных  страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

При обязательном страховании  организационно закрепляется статус

территориального аккумулирования  средств и ресурсов в страховых  фондах,

определяются условия  и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система страховой медицины предусматривает административно- хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездифицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при оказании услуг социально незащищенных слоев населения.

 

   Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине начинают выполнять территориальные  фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами,

страхователями), страховыми организациями, а также объектами  здравоохранения.

 

   При этом территориальные  фонды контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

 

   Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно

участвуют в формировании территориального фонда, а местные  органы власти выступают в качестве  страхователей неработающей части населения,

проживающего не этой территории. Финансирование медицинской помощи