Проблемы развития медицинского страхования в России

   Для выполнения своих функций территориальный  фонд может создавать в городах  и районах филиалы. Эти филиалы  осуществляют контроль за объемом страховых взносов на данной территории, передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом страховщикам (страховым медицинским организациям), осуществляющим медицинское страхование местных граждан, в установленном порядке отчисляют финансовые средства в территориальный фонд.

   Деятельность  территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим  исполнительным директором. Состав правления  утверждается законодательным органом  власти субъекта Российской Федерации, председатель избирается правлением. Исполнительный директор утверждается исполнительным органом власти субъекта РФ по согласованию с правлением территориального фонда. Должность исполнительного директора Территориального фонда ОМС Забайкальского края занимает Арефьев Григорий Никитович.

   Контроль  за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия. Правление  территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает  аудиторскую проверку. Отчет о  доходах и расходах территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти.

   В системе обязательного медицинского страхования особую роль занимает механизм финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы, оказанную гражданам вне постоянного места жительства. С октября 1994 г. действует утвержденное Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Временное положение о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования.

  В 2009 году система ОМС пережила серьезные  испытания, связанные с экономическими трудностями, которые сказались на ее доходах. Но благодаря своевременно принятым решениям Правительства РФ по оказанию финансовой поддержки Федеральному фонду ОМС все территориальные фонды получили предусмотренные Федеральным законом о бюджете ФФОМС дотации, составляющие 85,7 млрд. рублей. Кроме того, территориальные фонды получили из федерального бюджета компенсацию в связи с сокращением их доходов. Все эти шаги направлены на то, чтобы не снижать социальные гарантии гражданам России. 

  § 3. Модели обязательного медицинского страхования. 

  Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят 28 июня 1991 года, но на разных территориях страны он вводился с 1992 г. по 1993 г. Отсутствие четкой, законодательной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования обусловило формирование различных моделей организационно-функциональных связей элементов системы ОМС. Этому процессу способствовало то обстоятельство, что сборщиками страховых взносов были территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а в ряде случаев они взяли на себя выполнение функции страховщика. Страховым медицинским учреждениям отводилась функция только страхования без сбора страховых взносов.

  Учитывая, что территориальные фонды создавались и контролировались органами исполнительной власти соответствующего субъекта Российской Федерации, то главы администраций этих субъектов Федерации имели реальные способы воздействия на формирование наиболее оптимальной, по их мнению, организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории.

  Разобщенность у власти и неоднозначность трактовки  отдельных законодательных актов  по ОМС породили все многообразие методов и форм организации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.

  В настоящее время, в зависимости  от местных особенностей, от степени  готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются шесть организационно-функциональных моделей взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования (рис. 1) [19]:

   1-я  модель – здесь взаимодействуют территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика и страховые медицинские организации. Данную модель можно отнести к смешанной форме, т.е. фондово-страховая модель;

   2-я  модель – взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС и страховые медицинские организации;

   3-я  модель – взаимодействуют ТФОМС и страховые медицинские организации;

   2-я  и 3-я модели полностью соответствуют Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», где функции страховщика выполняет только страховая медицинская организация, и являются страховой формой.

   4-я  модель – взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика. Такая модель является формой страховых фондов, когда страхование осуществляется только самим территориальным фондом и его филиалами и составляет как бы часть первой модели;

   5-я  модель – взаимодействуют ТФОМС и филиалы ТФОМС, не осуществляющие функции страховщика;

   6-я  модель – работает только территориальный фонд обязательного медицинского страхования, не выполняющий функции страховщика. В данном случае фонд ОМС выполняет только бюджетную функцию, т.е. перечисление определенных объемов собранных средств в медицинские учреждения;

   5-ю и 6-ю модели можно отнести к фондовой, или бюджетно-фондовой форме, т.е. когда обязательное медицинское страхование не осуществляется и фонд выполняет только финансово-кредитную функцию, аналогичную местному бюджету и направленную только на финансирования здравоохранения в рамках имеющихся средств.

   Можно с уверенностью сказать, что процессы оптимизации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации продолжаются в двух взаимоисключающих направлениях: в одних – в 2/3 части регионов РФ система ОМС осуществляется в рамках действующего законодательства и сформирована смешанная организационная форма, а в других – используется бюджетно-фондовая организационная форма, которая является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как территориальный фонд по закону является финансово-кредитным учреждением (т.е. финансирование – это выделение средств страховым медицинским организациям, а кредитование – это выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеет юридического права выполнять функции страховщиков, т.е. финансировать непосредственно лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). При этом руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона.

   Каждая  из этих двух основных организационных  форм имеет свои преимущества и недостатки (сравнительный анализ приведен в таблице). 

  Бюджетно-фондовая модель хорошо вписывается в общую схему управления бюджетными средствами, привычна для региональных органов финансирования и управления здравоохранением и легко контролируется. Но эта модель не учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин. В этой модели финансируются сметные расходы медицинской организации, а не лечение конкретных граждан.

  Действующая смешанная модель ОМС благодаря финансированию медицинских организаций через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней застрахованному реально защищает права граждан в сфере здравоохранения.

  Трудно  отдать предпочтение той или иной модели обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые-экономисты и организаторы здравоохранения наиболее эффективной признают смешанную модель ОМС, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования – что значительно больше, чем при использовании других моделей. Такое положение дел объясняется, прежде всего, тем, что в этой модели ОМС возможна конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

  Однако  Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранения, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы. 

§ 4. Медицинское страхование зарубежных стран. 

   В настоящее время большинство  стран для финансирования национального  здравоохранения  использует три  основных источника: средства доходов  фирм, средства внебюджетных обязательных платежей и средства бюджета.

   Как правило, если основными являются средства граждан, доходы предприятий, организаций и страховых компаний, то система финансирования определяется как система частного финансирования.

   В случае выделения специального обязательного  внебюджетного платежа, поступающего во внебюджетные фонды (больничные кассы, организации общественного здоровья, страховые организации), система финансирования называется страховой, или системой Бисмарка.