Медецинское страхование

Медицинское страхование  — форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. 

Медицинское страхование  позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого  объёма медицинских услуг при  возникновении страхового случая (нарушении  здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином  первого взноса в соответствующий  фонд. 
 
 

Обязательное медицинское  страхование — вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в установленных настоящим  Федеральным законом случаях  в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования;

Базовая программа  ОМС 

В рамках базовой  программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная  медико-санитарная помощь, включая  профилактическую помощь, скорая медицинская  помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской  помощи), специализированная медицинская  помощь в следующих случаях:

инфекционные и  паразитарные болезни, за исключением  заболеваний, передаваемых половым  путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и  синдрома приобретенного иммунодефицита;

новообразования;

болезни эндокринной  системы;

расстройства питания  и нарушения обмена веществ;

болезни нервной  системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и  его придаточного аппарата;

болезни уха и  сосцевидного отростка;

болезни системы  кровообращения;

болезни органов  дыхания;

болезни органов  пищеварения;

болезни мочеполовой  системы;

болезни кожи и подкожной  клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия  воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные  нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный  период. 

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе  ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением  заболеваний, передаваемых половым  путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах  питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных  нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой  системы, болезнях кожи и подкожной  клетчатки, болезнях костно-мышечной системы  и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях  и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях  и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая  диспансерное наблюдение здоровых детей. 

Кроме того, жителям  РФ предоставляются за счёт средств  бюджета России следующие виды медицинской  помощи:

скорая медицинская  помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, оказываемая  в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при  следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

оказание дорогостоящих  видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом  по здравоохранению;

льготное лекарственное  обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

вакцинопрофилактика декретированного контингента и  населения по эпидемиологическим показаниям;

проведение профилактических флюорографических обследований в  целях раннего выявления заболевания  туберкулезом;

медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках  развития), деформациях и хромосомных  нарушениях у детей и отдельных  состояниях, возникающих в перинатальном  периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации. 
 
 
 

Добровольное медицинское  страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует  для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС  осуществляется за счёт средств определённого  бюджета, личных взносов граждан, взносов  работодателя. 

Следует отметить, что  ДМС страхует не здоровье, но затраты  на лечение; последние возмещаются  застрахованному обыкновенно или  по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской  помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской  помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы). 

Добровольное Медицинское  Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность  конкретного заболевания конкретного  лица) и на коллективное (учитывающее  риск возникновения определённых заболеваний  у группы лиц). 

Согласно российскому  законодательству, обеспечением и защитой  прав застрахованных граждан занимаются:

орган законодательной  власти субъекта РФ

орган исполнительной власти субъекта РФ

страхователи (работодатель)

Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)

страховые медицинские  организации и их ассоциации

орган управления здравоохранением

профессиональные  медицинские ассоциации

лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

лицензионно-аккредитационные комиссии

органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный  комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)

субъекты общественного  контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

субъекты досудебного  и судебного разрешения споров. 

Платные медицинские  услуги предоставляются гражданам  медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. 

Для осуществления  данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у  них соответствующего сертификата  и лицензии. Государственные и  муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские  услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. 

Платными медицинскими услугами являются:

виды медицинской  помощи, не включённые в перечень гарантированных  государством и субъектом РФ;

медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения  и социального развития Российской Федерации;

медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке  гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.