Второй причиной стала насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: "лечиться даром - даром лечиться".

     Третья причина состояла по существу в "крепостной" привязанности жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

     Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность не только выбора поликлиники, но и лечащего врача. По данным только одной страховой компании, 10% пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены. Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента, по решению экспертного совета, врач может заплатить из своего кармана.

     В медицинском страховании появилась фигура частнопрактикующего врача. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, тем самым создали условия для развития конкуренции в здравоохранении, что, безусловно, только на пользу пациентам.

     Согласно закону, врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов. Иными словами, принципиально меняются функциональные обязанности врача. Он становится в ответе за все - и за оказание первичной помощи, и за реабилитацию больного, оплачивая услуги консультантов, лечение в стационаре и т.п.

     Медицинское страхование - это не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсоюзом более высокие оклады. Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, который позволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишних врачей.

 

4. Субъекты обязательного медицинского страхования

 

     Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.

     В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС. С 1 января 2001 года взносы в фонды ОМС уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового Кодекса РФ.

     Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы⁴, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

     Медицинские учреждения - ещё один участник системы ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

     И, наконец, самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

 

5. Фонды обязательного медицинского страхования

 

     Фонды ОМС - это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

     По Закону "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

5.1 Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

 

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) создан Верховным Советом РФ и Правительством РФ как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

     Основными задачами Федерального фонда, согласно постановлению Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857, являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС

     Основными функциями Федерального фонда являются:

• осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС
• разработка предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование
• осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда
• выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС
• осуществление совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС
• осуществление совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок
• осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС
• внесение предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС
• участие в разработке базовой программы ОМС граждан
• осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство РФ
• организация подготовки специалистов для системы ОМС
• изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по вопросам ОМС
• организация научно-исследовательских работ в области ОМС
• участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС
• ежегодно в установленном порядке представление в Правительство РФ проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

     Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

     Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

• части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах, устанавливаемых федеральным законом
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС
• добровольных взносов юридических и физических лиц
• доходов от использования временно свободных финансовых средств
• нормированного страхового запаса Федерального фонда
• поступлений их иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

     Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.

     Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

     Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда.

     Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляется в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом Федерального фонда.

     Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

     Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

     ФФОМС ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

     Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и директором фонда.

     Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

     Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

     Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

5.2 Территориальные  фонды и их филиалы  (ТФОМС)

 

     Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. ⁵

     Территориальный фонд является юридическим лицом и осуществляет свою деятельность в соответствии с законами РФ. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

     Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

     Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

     Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

     Территориальный фонд:

• аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан
• осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда
• осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС
• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС
• предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств
• накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС
• разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан
• согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления
• вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС
• согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС
• осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и другими территориальными фондами ОМС
• предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции
• проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции
• осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан.