Фонд обязательного медицинского страхования

Федеральное агентство по образованию

Белгородский Государственный  Университет

Экономический факультет

Дневное отделение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Курсовая работа

по дисциплине «Финансы»

на тему:

ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

 

 

 

 

 

 

 

 

   Выполнила:

Студентка гр.100602

Клачкова Ольга

                  Проверил:

        Герасимов Виктор 

                  Григорьевич.

 

 

 

 

Белгород 2009

 

Содержание.

Введение………………………………………………………………………….3

Глава I. Экономические и правовые основы функционирования ФОМС.

1.1. Российский и зарубежный опыт деятельности социальных        фондов…………………………………………………………………..5

1.2. Содержание и классификация ФОМС и их характеристика……….9

Глава II. Анализ деятельности федерального ФОМС.

2.1. Доходы федерального ФОМС………………………………………15

2.2. Использование средств ФОМС……………………………………..20

2.3. Современное состояние и перспектива развития медицинского                 страхования в РФ……………………………………………………..23

Заключение..........................................................................................................28

Список использованной литературы………………………………………..31

Приложение 1…………………………………………………………………...32

Приложение 2…………………………………………………………………...33 
                                                 Введение

 

Кризисное положение, охватившее фактически все сферы хозяйственной жизни России, породило широкий спектр социально-экономических проблем: безработицу, увеличение масштабов бедности, рост общей и профессиональной заболеваемости, резкое снижение рождаемости, ухудшение положения в жилищно-коммунальной сфере и т. д. В связи с этим важнейшее значение приобретает система социальной защиты населения, высокого развития которой возможно достичь не только по собственным пробам и ошибкам, но и с учетом зарубежного опыта.

Целью моей работы является рассмотрение формирования социальных фондов, а именно фонда обязательного медицинского страхования в Российской федерации и порядка расчетов с внебюджетными фондами.

Ключевым механизмом социальной поддержки в России можно  считать деятельность внебюджетных социальных фондов, в состав которых входят: Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Государственный фонд занятости населения РФ, фонды обязательного медицинского страхования РФ. Помимо фискальной функции, данные фонды используются государством в качестве регулятора социальных, экономических, политических процессов, происходящих в стране.

Отчисления страховых  взносов в государственные социальные фонды носят обязательный характер для всех предприятий, организаций, учреждений. Поэтому одной из целей данной работы будет рассмотрение анализа деятельности федерального фонда обязательного медицинского страхования. Внебюджетные социальные фонды я бы хотела рассмотреть и с учётом зарубежного опыта, а также сквозь призму всей социальной системы РФ, неотъемлемой частью которой эти фонды являются.

На мой взгляд, роль системы социального страхования  и обеспечения в России в дальнейшем будет усиливаться, как это происходило  и происходит сегодня в развитых странах. В своей работе я попытаюсь  изложить общие принципы социального обеспечения, а именно фонда обязательного медицинского страхования поскольку считаю, что даже краткий обзор базовых составляющих социальных механизмов, действующих в практике из этой области, не менее полезен, чем оценка достоинств и недостатков государственных социальных фондов «изнутри».

С учетом опыта зарубежных стран  и существующего положения в  России я попытаюсь ответить на широко обсуждаемый сегодня вопрос об актуальности объединения четырех государственных  социальных фондов и в частности фонда обязательного медицинского страхования.

 

Глава I. Экономические и правовые основы функционирования ФОМС.

1.1.Российский и зарубежный  опыт деятельности социальных  фондов.

С точки зрения организации медицинской  помощи большой интерес для нашей страны представляет опыт Испании, поскольку именно там происходит децентрализация управления и финансирования здравоохранения при одновременной интеграции всех общественных ресурсов в единую общенациональную систему здравоохранения. Несколько иные, но также весьма интересные, сочетания централизованного подхода с децентрализованным сейчас наблюдаются в здравоохранении целого ряда стран, в том числе и в Великобритании. Другая причина, почему здравоохранение Испании может представлять для нас большой интерес, состоит в том, что там осуществляется постепенный переход от налоговой, т.е. национальной модели (финансирование на 98% осуществлялось из налогов), к модели более ориентированной на систему социального страхования здоровья, на долю которой сейчас приходится свыше 70% всех расходов на здравоохранение. До принятия Общего закона о здравоохранении в 1986 году медицинская помощь была организована следующим образом: первичная медицинская помощь обеспечивалась врачами общей практики, работавшими индивидуально на неполной основе (ежедневно 2,5 часа практики, остальное время — визиты на дом) с оплатой по количеству пациентов; амбулаторная помощь оказывалась врачами-специалистами, работавшими на индивидуальной основе в поликлиниках (в городах вместе с врачами общей практики) с оплатой по количеству пациентов; больницы оказывали не только стационарную, но и амбулаторно-консультативную помощь, при этом врачи получали зарплату из общественного сектора. Несмотря на существование частного сектора в здравоохранении, конкуренция между общественными и частными медицинскими учреждениями не поощряется, так как считается, что это приведет к росту расходов и снижению эффективности. Также не стимулируется конкуренция между отдельными врачами и больницами общественного сектора. В Испании наиболее эффективными считаются такие экономические отношения в здравоохранении, которые построены на основе планирования и распределения ресурсов, а не близкие к рыночным отношениям. При этом считают, что здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом торговли. Надо сказать, такая позиция прослеживается в большинстве развитых стран, и не только в отношении здравоохранения, поскольку из медицинской помощи нельзя извлекать прибыль, но также и в других социальных сферах деятельности. В этих странах имеются доказательства того, что только одна стратегия сдерживания расходов — в основном из общественных фондов — не дает желаемых результатов, и что внедрение рыночных отношений в здравоохранение является аморальным. Общим для большинства Европейских стран, если говорить о государственной и негосударственной системе страхования здоровья, является то, что они нацелены на ослабление финансового бремени на человека в случае его болезни, а также на способы охвата данной системой более широких слоев населения.  
              Сложившиеся экономические отношения в системе здравоохранения в разных странах фактически отличаются и определяются национальной культурой, политикой и ведомственными интересами. Однако общей чертой является влияние государственного сектора на систему здравоохранения в целом или обеспечение ее финансирования, что позволяет распространить медицинское страхование на все слои населения. Главный ориентир — улучшение здоровья населения, поэтому медицинская помощь доступна для всех и в то же время существует гарантия оплаты всех медицинских затрат. Что говорить о нашей стране, то за годы советской власти в СССР сформировалась государственная система здравоохранения, которую на Западе называют "моделью Семашко"¹. Ее суть состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. Платными являлись только лекарства, и то, получаемые вне больниц. Советским медикам удалось добиться серьезных успехов в борьбе со многими инфекционными заболеваниями. Вместе с этим в системе здравоохранения существовал ряд недостатков и проблем, которые требовали реформирования всей системы здравоохранения. Следует признать, что в советской медицине с начала 70-х годов шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств, которое к концу 80-х достигло порядка 40%, в то время как в высокоразвитых странах Запада такие расходы увеличивались. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников способствовала укоренению практики теневой оплаты услуг пациентами. Уровень развития системы здравоохранения и структура ее базовых институтов определяются комплексом политических, социально-экономических и культурных факторов, существующими в обществе на конкретном историческом этапе, правовыми нормами и моральными ценностями. Исторический опыт социального страхования в России периода 20-х годов ХХ века показал небезуспешные попытки решения некоторых проблем в охране здоровья населения на примере системы единого социального страхования. Перспективное введение в России единого социального налога, коренные изменение социальной и экономической политики в системе здравоохранения, направленные на либерализацию отношений ее субъектов, трансформация основных функций и задач фондов обязательного медицинского страхования от финансово-кредитных к страховым – все это может стать одним из путей решения тех противоречий, которые накопились в системе охраны здоровья на региональных и государственном уровнях². Первая попытка создания в России цивилизованной системы социального страхования была осуществлена Третьей Государственной думой еще в 1912 году. Был принят ряд законов социального обеспечения рабочих, в том числе их страхования на случай болезни и несчастных случаев. Царское правительство не успело реализовать эти законы. Второй попыткой (уже в советский период) является рабочая страховая программа 1917-1918 годов и затем в период НЭПа (1921-1933 гг.) – мероприятия по возрождению и развитию социального страхования на основе рыночных отношений. Но это направление либерализации в охране здоровья населения было перекрыто на 56 лет системой авторитарного государственного социального обеспечения.  
Третья попытка создания системы социального страхования относится к последнему десятилетию ХХ века. В частности, нынешняя система обязательного медицинского страхования, как составляющая государственной системы социальной защиты населения, была регламентирована Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», принятым Верховным Советом РФ 28 июня 1991 года. В этом варианте Закона система медицинского страхования в России мыслилась вне государственных субъектов. Но уже через два года в Закон, прогрессивный с точки зрения рыночных отношений, были внесены поправки, создавшие фонды ОМС, и качественно изменившие предполагаемую сущность отношений субъектов системы.

Следует отметить, что  большинство западных стран в  наши дни находятся в поиске «новой структуры равновесия» между  государственным финансированием и медицинским страхованием, особенно не рассчитывая на личные средства граждан. Органы власти заинтересованы сократить расходы, чтобы либо снизить налоговое бремя на граждан, либо использовать эти средства в других целях. Но, с другой стороны, власти должны понимать непопулярность таких мер и все их последствия. Гражданам тоже хотелось бы меньше платить налогов (и личных средств, как у нас), но чтобы при этом объем, доступность и качество помощи не снижались.

 

1.2. Содержание и классификация ФОМС и их характеристика.

Медицинское страхование  зародилось в XVIII-XIX веках в виде страхования  жизни от несчастных случаев. Рабочие  создавали на заводах общества взаимопомощи, куда сами сдавали взносы, стремясь таким образом обеспечить свою семью в случае утраты трудоспособности. Сейчас обязательное медицинское страхование (ОМС) - это государственная система социальной защиты интересов граждан по охране здоровья. Цель ОМС - обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в конкретной страховой компании. Программа обязательного медицинского страхования - это гарантированный минимум оказания бесплатной медицинской помощи. Однако, если средств, предназначенных на это, окажется недостаточно, то претензии предъявить не к кому - формально это означает, что бесплатная помощь может быть оказана в урезанном виде или не оказана вообще, притом в полном соответствии с законом. К сожалению, на практике часто так и происходит. Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» принятый в 1991 году. Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. 

Структура системы обязательного  медицинского страхования представлена:

• Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
• Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами
• Страховыми медицинскими организациями
• Медицинскими учреждениями

В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось шесть типов организационных схем системы ОМС.

Динамика организационной  структуры системы ОМС 

в субъектах  Российской Федерации в 1995-1999 годах*)

	Организационные схемы	Число субъектов РФ
		1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.	1999 г.
I	ТФОМС - филиалы ТФОМС - филиалы ТФОМС с правами страховщиков - СМО	23	21	22	21	21
II	ТФОМС - филиалы ТФОМС - СМО	21	29	32	29	29
III	ТФОМС - СМО	17	14	10	13	11
IV	ТФОМС - филиалы ТФОМС - филиалы  ТФОМС с правами страховщиков	11	9	9	11	14
V	ТФОМС - филиалы ТФОМС	4	4	5	6	5
VI	ТФОМС	11	10	9	10	10

 

 

Федеральный фонд ОМС — самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию государственной политики в области организации и финансирования системы ОМС на всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС подотчетен Правительству и Законодательному Собранию РФ. Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется коллегиальным органом — правлением и постоянно действующим исполнительным органом — директором. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается Правительством Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года N857. Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Территориальный фонд ОМС  — самостоятельное государственное  некоммерческое финансово-кредитное  учреждение, обеспечивающее реализацию обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ путем сбора страховых взносов

 

по утвержденным в законодательном порядке тарифам и финансирования за счет собранных взносов территориальных программ ОМС. Территориальный фонд подотчетен органу представительной и исполнительной власти субъекта РФ. Территориальные фонды ОМС действуют во всех субъектах РФ и г.Байконуре. К началу 2001 года в системе обязательного медицинского страхования действовали 1129 филиалов территориальных фондов в 71 субъекте РФ, из них 516 выполняют функцию страховщиков. Для выполнения своих задач Территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда. Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется соответствующим органам представительной и исполнительной власти. В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы: 
Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный  

и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).