Проблемы финансирования
учреждений здравоохранения в современных
условиях. Постоянные изменения в
структуре управления системой здравоохранения,
недофинансирование отрасли не могли
не отразиться на функционировании системы
оказания медицинской помощи населению
на различных этапах взаимодействия
с пациентами: в поликлинике, при
оказании скорой (первичной) помощи, в
проведении профилактических мероприятий.
На сегодняшний день проблемы финансирования
здравоохранения в стране являются
самыми острыми в системе финансового
обеспечения социальной защиты. Как
показывают исследования, консолидированный
бюджет здравоохранения РФ составляет
на протяжении последних лет примерно
4,5% от ВВП, из которых порядка 2,3% финансировались
за счет средств региональных бюджетов.
За счет средств обязательного и
добровольного медицинского страхования
финансировалось около 1% расходов.
При этом рекомендуемый норматив
составляет 5-8%. В странах ЕС данный
показатель составляет 8-13% ВВП, в США
- 17% ВВП. Однако, по прогнозам к 2020 г.
в систему здравоохранения может
попасть 6% ВВП. По справедливости финансовых
взносов населения в систему
здравоохранения Россия оказалась
на 185 месте из 191. Реформирование здравоохранения
с началом 2000-х продолжилось в
составе уже не только экономических,
но и социальных реформ.
В 2006 году началась реализация
приоритетных национальных проектов,
в состав которых, проект «Здоровье».
В соответствии с национальным проектом,
преобразования в российской медицине
с 2006 года должны пойти по трем основным
направлениям: совершенствование работы
учреждений здравоохранения первичного
звена, развитие высокотехнологичных
видов медицинской помощи и профилактика
заболеваний.
К 2009 году планируется перевести
здравоохранение на новую модель,
принципом которой является иной
подход к системе финансирования
здравоохранения. Эта система построена
таким образом, что государство
выделяет средства не на медицинскую
помощь, а на финансирование сети лечебных
учреждений (расходы на оборудование,
инвентарь, зарплаты, оплата жилищно-коммунального
хозяйства). Причем, около 30-35% расходов
на финансирование медицинской помощи
доплачивает само население.
В это же время российские
регионы продолжают реализовывать
свои планы действий по оптимизации
оказания медицинской помощи населению,
а также начинают разрабатывать
новые программы.
Мероприятия, направленные
на повышение уровня здоровья:
- Установление государственных
гарантий бесплатной медицинской
помощи, а также условий и порядка
ее оказания, обеспечение населения
жизненно необходимыми и важнейшими
лекарственными средствами, финансовое
обеспечение государственных гарантий
бесплатной медицинской помощи.
- Увеличение объема профилактической
и амбулаторно-поликлинической помощи.
- Эффективное использование
коечного фонда, внедрение новых
ресурсосберегающих технологий.
- Разработка и внедрение
стандартизированных методов лечения
и реабилитации.
- Повышение доступности
для граждан высокотехнологичной
(дорогостоящей медицинской помощи).
- Обеспечение доступности
санаторно-курортной помощи и
повышение адресности санаторно-курортного
лечения.
- Обеспечение санитарно-эпидемиологического
благополучия населения.
- Расширение вовлечения
населения в систематические
занятия физической культурой,
спортом и туризмом.
В настоящее время Программа
государственных гарантий оказания
гражданам бесплатной медицинской
помощи во многом носит декларативный
характер, так как не обеспечена
в полном объеме финансовыми средствами.
Дефицит средств по программе
составляет 30-40% от потребности и
покрывается вынужденными расходами
пациентов на оплату лекарств и медицинских
услуг. В результате больные платят
даже за то, что по закону должны получить
бесплатно. Причем в наиболее тяжелом
положении оказываются наименее
обеспеченные граждане. Отсутствует
конкретизация государственных
гарантий медицинской помощи по видам,
объемам, порядку и условиям ее оказания,
что приводит к росту объемов
"теневых" медицинских услуг, служебным
злоупотреблениям и социальной напряженности.
При сегодняшнем уровне достатка
платные медицинские услуги являются
недоступными для большинства населения
страны. Не решена проблема равнодоступности
медицинской помощи для жителей
различных территорий страны, а также
сельского и городского населения.
Расходы бюджетов и средств ОМС
отдельных районов и городов
регионов на одного жителя различаются
в десятки раз, что нарушает принципы
социальной справедливости. Особую обеспокоенность
вызывает состояние первичной медико-санитарной
помощи. Амбулаторно-поликлиническая
служба оказалась не в состоянии
обеспечить население доступным
и квалифицированным медицинским
обслуживанием на уровне первичного
звена, где начинают и заканчивают
обследование и лечение до 80% населения,
обращающегося за медицинской помощью.
Стали очевидными недостатки ее организации.
Существенные диспропорции в объемах
финансирования амбулаторно-поликлинической
и стационарной помощи (соответственно,
20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение)
ограничивают возможность развития
материально-технической базы и
внедрения современных ресурсосберегающих
технологий оказания медицинской помощи
на до— и послегоспитальном этапах
и приводят к расширению показаний
к стационарному лечению, удорожанию
медицинской помощи в целом. Отсутствует
экономическая мотивация развития
стационарозамещающих видов помощи,
утрачиваются комплексный подход к
здоровью пациента и преемственность
между врачами в обследовании
и лечении, что отрицательно влияет
на экономичность медицинского обслуживания
и сохранность здоровья. Требует
совершенствования система обязательного
медицинского страхования (ОМС), имеющая
ряд серьезных системных недостатков:
несбалансированность программ ОМС
по видам и объемам медицинской
помощи с размерами финансирования,
невыполнение субъектами РФ своих обязательств
по уплате страховых взносов на неработающее
население в полном объеме, отсутствие
механизмов реализации этих обязательств,
низкая управляемость системы ОМС.
Сложившаяся модель ОМС не смогла
существенно повлиять на эффективность
использования ресурсов здравоохранения.
Нереализованными оказались ожидания
в отношении конкуренции страховщиков
как факторе более эффективного
взаимодействия с медицинскими организациям
в интересах застрахованных. Население
практически не может выбрать
страховщика. Кроме того, страховщики
не несут финансовых рисков в отношении
оплаты медицинской помощи и поэтому
не заинтересованы в выборе более
эффективных вариантов организации
предоставления медицинской помощи
застрахованным. Действующая система
ОМС не способствует более эффективному
использованию ресурсов и проведению
структурных преобразований в здравоохранении.
В связи с этим необходим пересмотр
действующей модели ОМС: прав и обязанностей
страхователей, фондов ОМС, страховых
медицинских организаций, застрахованных,
а также правил взаимодействия между
ними. Эти изменения требуют принятия
нового закона об обязательном медицинском
страховании, целью которого является
создание реальных условий для обеспечения
государственных гарантий медицинской
помощи гражданам РФ за счет обеспечения
ее финансовой сбалансированности, расширения
прав застрахованных, повышения управляемости
системой ОМС, создания у страховщиков
и медицинских организаций стимулов
к более эффективному использованию
ресурсов. В рамках действующего законодательства
существует дублирование финансирования
обязательного и добровольного
медицинского страхования и ведомственной
медицины. На многих предприятиях работодатели
организуют медицинское обслуживание
своих сотрудников, используя собственную
лечебную базу и финансируя ее из доходов
предприятия, или обращаясь к
добровольному медицинскому страхованию.
Таким образом, медицинскую помощь
оплачивается дважды в виде уплаты
единого социального налога и
содержания ведомственных ЛПУ. Аналогичная
ситуация с частными лицами, когда
в программы добровольного медицинского
страхования фактически входят медицинские
услуги по ОМС. Особую тревогу вызывает
состояние материально-технической
базы лечебно-профилактических учреждений.
Средний износ зданий медицинских
учреждений составляет свыше 60%. Многие
из них требуют капитального ремонта
и реконструкции. Износ оборудования
составляет более 80%. Эффективность
системы охраны здоровья населения
в значительной степени определяется
состоянием кадрового потенциала отрасли.
В современных условиях требуется
совершенствование системы планирования,
прогнозирования и мониторинга
подготовки медицинских работников,
повышение уровня их подготовки по
вопросам управления и экономики
здравоохранения. В целях совершенствования
планирования трудовых ресурсов требуется
разработка критериев оценки кадрового
потенциала отрасли и научно обоснованных
подходов к определению потребности
в специалистах различной квалификации
и профиля. Помимо численности и
структуры кадров особое внимание следует
уделять их качеству — уровню профессиональной
подготовки, состоянию здоровья, экономическим
и социально-психологическим аспектам
трудовой мотивации. Планирование численности
и структуры кадров в здравоохранении
должно осуществляться на основе перспективного
прогноза потребности населения
в медицинском, лекарственном и
санитарно-гигиеническом обеспечении,
построенного с учетом демографической
ситуации, динамики здоровья населения,
естественного движения кадров, характера
миграционных процессов и задач
структурной перестройки отрасли.
Одним из важнейших направлений
повышения качества медицинской
помощи является создание отраслевой
системы стандартизации, направленной
на совершенствование управления отраслью,
обеспечение ее целостности за счет
единых подходов к планированию, нормированию,
лицензированию и сертификации, рациональное
использование ресурсов, оптимизацию
лечебно-диагностического процесса. Создание
и развитие системы стандартизации
в здравоохранении было обусловлено
объективной необходимостью обобщения,
унификации и общедоступности новых
результатов исследований и разработок
в форме нормативно-технической
документации для создания условий
для эффективного применения их в
сфере оказания медицинской помощи.
Стандартизация направлена на достижение
оптимальной степени упорядочивания
в системе охраны здоровья граждан
посредством использования установленных
положений, требований, норм для повышения
качества профилактических и лечебно-диагностических
мероприятий. Комплексная система
нормативного обеспечения оказания
медицинской помощи и взаимосвязанных
с ней процессов, работ, товаров
и услуг расширяет возможности
стратегического планирования, эффективного
использования имеющихся ресурсов,
регулирования и контроля затрат
на лечение и охрану здоровья, позволяет
более эффективно реализовывать
защиту прав пациентов, осуществлять действенный
контроль и регулировать деятельность
учреждений здравоохранения. Задача формирования
единого нормативно-правового пространства
системы охраны здоровья населения
рассматривается как приоритетное
направление и основа ее реформирования.
В настоящее время вопросы
охраны здоровья населения регулируются
более чем 40 федеральными законами.
Основополагающие законодательные
акты определяют принципы деятельности
и пути развития всей национальной
системы здравоохранения. Вместе с
тем, отраслевая законодательная база
требует своего дальнейшего развития
и совершенствования. Не приняты
важнейшие для здравоохранения
законы "О здравоохранении в
Российской Федерации", "Об управлении
здравоохранением Российской Федерации"
и "О регулировании частной
медицинской деятельности". Принятие
соответствующих законов позволит
разделить сферы ответственности
государственного и частного секторов
охраны здоровья. Планируется, что на
основе конкурентных отношений между
ними произойдет повышение качества
медицинских услуг при снижении
их относительной стоимости. В настоящее
время Закон "О местном самоуправлении"
в части, определяющей деятельность
муниципальной системы здравоохранения,
не уравновешивается действием других
федеральных законов. В результате
система здравоохранения теряет
внутренние взаимосвязи. Создание нормативной
базы, регулирующей вопросы компетенций
органов управления здравоохранения
различного уровня, фондов ОМС, а также
горизонтальных связей в деятельности
органов здравоохранения и фондов
ОМС, является первоочередной задачей
и основой реформирования управления
отраслью. С принятием в 1993 году Конституции
Российской Федерации субъекты РФ получили
право формирования своей подсистемы
правовой системы Российской Федерации.
Это относится и к сфере
здравоохранения, как к предмету
совместного ведения Федерации
и ее субъектов. Анализ региональных
законов в области здравоохранения
показывает, что качество их с каждым
годом повышается. Однако наряду с
положительными тенденциями в развитии
и совершенствовании законодательной
базы в области охраны здоровья имеются
факторы, затрудняющие эту работу:
— отсутствие Концепции
совершенствования законодательства
в области здравоохранения и
перспективного плана разработки законопроектов
как составной части Концепции;
— отсутствие унифицированного
терминологического словаря специальных
медицинских терминов, используемых
в законодательстве Российской Федерации
в области здравоохранения;
— несоответствие отдельных
положений принимаемых законов
на региональном уровне федеральному
законодательству. Ярким примером является
множественность моделей ОМС, которые
многие регионы формировали, игнорируя
федеральное законодательство.
В условиях недостаточного
финансирования здравоохранения все
большее значение приобретает реализация
целевых программ в области охраны
здоровья населения. Программно-целевое
управление позволяет не только концентрировать
ресурсы на приоритетных направлениях,
но и осуществлять комплексный подход
к решению наиболее актуальных проблем
здравоохранения на основе межотраслевого
взаимодействия. Федеральные целевые
программы в области охраны здоровья
населения стимулируют участие
органов исполнительной власти субъектов
РФ в решении насущных проблем
охраны здоровья населения на своих
территориях на основе софинансирования
или принятия и реализации собственных
аналогичных программ. Целью модернизации
российского здравоохранения является
улучшение общественного здоровья
на основе повышения доступности
и качества медицинской помощи для
широких слоев населения, развития
профилактической направленности деятельности
лечебно-профилактических учреждений
и формирования здорового образа
жизни при повышении эффективности
использования финансовых, материальных
и кадровых ресурсов отрасли.
В современных условиях основными
направлениями модернизации системы
здравоохранения являются совершенствование
финансово-экономического механизма,
научная организация оказания медицинского
помощи населению, включая использование
принципов доказательной медицины
и математическое моделирование
процессов формирования общественного
здоровья и деятельности лечебно-профилактических
учреждений, формирование личностных
установок людей в пользу здорового
образа жизни и восприятия здоровья
как важнейшей жизненной ценности.
Для решения вопросов реформирования
финансово-экономического механизма
здравоохранения необходимо совершенствование
нормативно-правовой базы отрасли. В
качестве первоочередной задачи требуется
принятие пакета федеральных законов
"Об обязательном медицинском страховании",
"О государственных гарантиях
медицинской помощи", "О государственных
(муниципальных) автономных некоммерческих
организациях". Совершенствование
нормативно-правовой базы здравоохранения
должно охватывать все аспекты деятельности
медицинских учреждений. Отдельно стоят
вопросы повышения трудовой мотивации
медицинских работников, включая
совершенствование системы оплаты
труда, и возможно, отказ от действующей
в настоящее время тарифной сетки.Необходимо
завершение перехода на систему обязательного
медицинского страхования путем
преодоления двойственности каналов
финансирования медицинских учреждений
(из бюджетов и фондов ОМС). В настоящее
время система ОМС аккумулирует
лишь около 40% совокупного объема государственного
финансирования здравоохранения. В
финансировании больничных учреждений
следует внедрить механизм оплаты медицинской
помощи по нормативам на законченные
случаи лечения в пределах согласованных
объемов медицинской помощи. Страховое
финансирование амбулаторно-поликлинических
учреждений предпочтительно осуществлять
на основе нормативного подушевого финансирования.
Необходимым условием формирования
новой модели ОМС является реформирование
системы государственных гарантий
оказания медицинской помощи — четкое
определение меры государственных
обязательств в отношении бесплатной
медицинской помощи. Без этого
сложно развивать правовые отношения
между отдельными субъектами ОМС, невозможно
реально реализовать права граждан.
Поэтому федеральный закон об
обязательном медицинском страховании
должен приниматься одновременно с
законом "О государственных гарантиях
медицинской помощи в Российской
Федерации". Правовые нормы этих
двух законодательных актов взаимосвязаны.
Обновленная нормативно-правовая база
позволит оптимизировать сеть лечебно-профилактических
учреждений, вывести из системы государственного
финансирования финансово необеспеченные
мощности государственных и муниципальных
медицинских учреждений, обеспечить
хозяйственную самостоятельность
медицинских учреждений, повысить эффективность
использования имеющихся финансовых,
материальных и трудовых ресурсов в
системе здравоохранения. Суть реформы
финансовой системы здравоохранения
состоит в переходе от управления
расходами (бюджетными средствами и
средствами ОМС) к управлению результатами.
Основой формирования и расходов
финансовых средств ЛПУ, включая
средства ОМС, должны быть четко обозначенные
цели и количественно измеримые
результаты деятельности, а также
планируемые и согласованные
со всеми заинтересованными сторонами
объемы работы ЛПУ. По материалам пояснительных
записок к законопроектам "Об
обязательном медицинском страховании"
и "О государственных гарантиях
медицинской помощи".
3. Приоритетный Национальный
проект «Здоровье» реализуется в России
с 2006 года. Он положил начало глубоким
преобразованиям в сфере здравоохранения,
которое впервые за многие годы получило
значительные государственные вложения.
Немалые средства были направлены на улучшение
кадровой ситуации, укрепление материально-технической
базы ЛПУ и на охрану здоровья населения.
С чем же мы начинаем новый 2009?й год? Дополнительное
финансирование приносит результаты Татьяна
Голикова Министр здравоохранения и социального
развития РФ В первую очередь средства,
выделенные на Нацпроект, были направлены
на «латание дыр» на самых проблемных
участках: существенное материальное
поощрение получили врачи и средний медицинский
персонал, работающий в первичном звене
здравоохранения, родовспоможении, на
скорой помощи; были заменены тысячи единиц
устаревшего малоэффективного оборудования;
фактически возродилась система диспансеризации
населения.В 2008 году приоритетный Национальный
проект «Здоровье» реализовывался по
следующим основным направлениям:
—развитие первичной медицинской
помощи;
—обеспечение населения
высокотехнологичной медицинской
помощью;
—проведение пилотного проекта,
направленного на повышение качества
услуг в сфере здравоохранения;
—совершенствование медицинской
помощи пострадавшим при дорожно-транспортных
происшествиях;
—совершенствование медицинской
помощи больным сердечно-сосудистыми
заболеваниями;
—развитие Службы крови.
К 2008 году были обучены более
26 тыс. врачей первичного звена, а средняя
заработная плата в отрасли достигла
почти 13 тыс. рублей (73% от средней заработной
платы по экономике). Число диагностических
исследований увеличилось до 15%, время
их ожидания сократилось до трех дней.
Обеспеченность высокотехнологичной
медицинской помощью выросла
более чем в четыре раза. Время
ожидания бригады скорой медицинской
помощи сократилось с 35 до 25 минут. Развитие
иммунизации населения привело
к многократному снижению заболеваемости
дифтерией, корью и краснухой, а
гепатитом В — на 30%. Реализация
программы «Родовой сертификат»
позволила увеличить долю нормальных
родов до 37%, заметно снизить показатели
материнской и младенческой смертности.
В 2008 году Министерству здравоохранения
и социального развития РФ удалось
принять ряд важных решений и
начать новые нужные людям и стране
программы и проекты. Минувший год
в России был Годом семьи —
много внимания уделялось укреплению
семейных ценностей и материальной
поддержке семей, имеющих детей.
Результатом стало продолжение
роста рождаемости: в 2008 году число
новорожденных россиян на 100 тысяч
превысило показатель предыдущего
года. Интенсивно развивался в 2008 году
Нацпроект «Здоровье». В него были
включены программы по совершенствованию
оказания медицинской помощи пострадавшим
при ДТП, при сердечно-сосудистых
заболеваниях, программа по развитию
Службы крови. С 2009 года составляющими
Нацпроекта станут программы по совершенствованию
оказания помощи при онкологических
заболеваниях и по формированию здорового
образа жизни. Все новые программы
войдут в Концепцию развития здравоохранения
до 2020 года. 2008 год положил начало
программам социального развития, реализация
которых предполагает активное участие
граждан России, их ответственную, личную
и гражданскую позицию. Это программы
диспансеризации, софинансирования пенсионных
накоплений, развития добровольного
донорства. Я надеюсь, что в 2009 году
государство, бизнес, некоммерческие организации
найдут новые социально полезные
формы взаимодействия, а граждане
России смогут реализовать свои лучшие
человеческие качества, направив их на
развитие всего нашего общества. Дальнейшая
реализация Нацпроекта должна привести
к достижению следующих целевых
показателей:
—снижение смертности от всех
причин до 13,0 на 1000 населения в 2012 году,
в том числе:
• смертности от болезней системы
кровообращения — до 750 на 100 тыс. населения;
• смертности от внешних
причин — до 120 на 100 тыс. населения,
в том числе от транспортных травм
— до 17,5 на 100 тыс. населения;
• младенческой смертности
— до 8,3 на 1000 родившихся живыми;
•материнской смертности
— до 19,5 на 100 тыс. родившихся живыми;
—увеличение рождаемости
до 13,5 на 1000 человек;
—увеличение средней продолжительности
жизни больных с хронической
патологией после установления заболевания
до 14,7 лет;
—увеличение ожидаемой продолжительности
жизни до 69 лет.
Для достижения этих целей,
помимо реализации уже действующих
направлений проекта, на 2009 год уже
запланирован старт еще двух важных
и сложных направлений: совершенствование
организации медицинской помощи
больным онкологическими заболеваниями
и формирование здорового образа
жизни. В результате мероприятий
ожидается снижение смертности (на
100 тыс. населения) от злокачественных
новообразований у мужчин с 233,9 в
2007 году до 171,6 случая, у женщин —
с 173,0 в 2007 году до 90,1 случая и снижение
заболеваемости злокачественными новообразованиями
на 4?%.
К 2012 году до 75% улучшатся
показатели, характеризующие раннюю
выявляемость злокачественных новообразований.
Предполагаемый экономический эффект
от снижения уровня инвалидности и
смертности при злокачественных
новообразованиях составит 99000000 тыс. рублей.
Программа госгарантий и
развитие системы ОМС.
5 декабря 2008 года Постановлением
Правительства РФ была принята
Программа государственных гарантий
оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской
помощи на 2009 год. В прошлом
году Министерство впервые начало
проводить мониторинг затрат
на оказание медицинской помощи
в связке с показателями продолжительности
жизни, инвалидизации и заболеваемости
населения. Результаты этих «замеров»
как раз и стали основой
для расчета реально требующегося
размера возмещения на одного
среднестатистического россиянина.
В программе с 2009 года предусматриваются
условия оказания, критерии качества
и доступности медицинской помощи.
На 2009 год запланировано почти
двухкратное увеличение размера
финансового обеспечения Программы
(подушевой норматив финансового
обеспечения Программы — 7633,4
руб., в том числе 4059,6 руб. за
счет средств системы ОМС). Это
позволит значительно увеличить
расходы на медикаменты, изделия
медицинского назначения в условиях
учреждений скорой медицинской
помощи и больничных учреждений,
на приобретение оборудования, расходных
материалов, а также продукты
питания для больных. Наряду
с увеличением финансирования
медицинской помощи основным
принципом и направлением развития
здравоохранения должен стать
переход учреждений здравоохранения
преимущественно на одноканальное
финансирование оказания медицинской
помощи через систему обязательного
медицинского страхования и на
полный тариф на медицинские
услуги. Кроме того, переход на
одноканальное финансирование подразумевает
усиление контроля качества медицинской
помощи со стороны страховых
медицинских организаций, а также
повышение ответственности страховых
медицинских организаций за реализацию
программы обязательного медицинского
страхования. При этом гражданин
должен иметь право выбирать
страховую медицинскую организацию,
а также лечебное учреждение
и врача, с учетом его согласия.
Концепция развития здравоохранения
до 2020 года. В 2008 году Минздравсоцразвития
России завершило работу по
формированию Концепции развития
здравоохранения до 2020 года. Начиная
с 12 февраля 2008 года обсуждение
данной Концепции велось на
специальном Интернет-сайте, ставшем
интерактивной дискуссионной площадкой,
где любой желающий мог поделиться
своими соображениями по поводу
дальнейших путей развития отечественной
медицины. Согласно Концепции, были определены
общие стратегические цели развития здравоохранения:•
прекращение к 2011 году убыли населения
Российской Федерации и доведение численности
до 145 млн. человек к 2020 году;