Язвенная болезнь желудка

     По  традиционному определению ВОЗ, язвенная болезнь (ulcus ventriculi et duodenipepticum, morbus ulcerosus) - общее хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Особенностью течения язвенной болезни является вовлечение в патологический процесс других органов пищеварительного аппарата, что требует своевременной диагностики для составления лечебных комплексов больным язвенной болезнью с учетом сопутствующих заболеваний. В настоящее время термин «пептическая язва» (peptic ulcer) или «пептическая язвенная болезнь» (peptic ulcer disease) используется эквивалентно традиционному «язвенная болезнь». Язвенная болезнь поражает людей наиболее активного, трудоспособного возраста, обусловливая временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности.

     По  статистическим данным различных стран, язвенной болезнью страдают в течение  жизни от 5 до 10% населения. У женщин язвенная болезнь встречается реже, чем у мужчин. Дуоденальная локализация  язвы наблюдается в 3-4 раза чаще, чем  желудочная.

     Городское население страдает чаще, чем сельское. В последние 80 лет рост заболеваемости язвенной болезнью связывают с урбанизацией (переездом жителей сельских местностей в город), что ведет к чрезмерным эмоциональным напряжениям, изменениям ритма жизни, вредным воздействиям шума, загрязнению воздуха и развитию тканевой гипоксии, изменениям характера питания и нерегулярным приемам пищи. В последние годы рост заболеваемости язвенной болезнью объясняется лучшей выявляемостью благодаря внедрению новых методов диагностики, в частности при помощи волоконных эндоскопов, позволяющих осуществлять эзофагогастродуоденоскопию. Чаще язвенная болезнь выявляется в период между 25-40 годами, хотя может быть и в юношеском возрасте. Наблюдаются случаи заболевания язвенной болезнью в возрасте после 50 лет («поздняя язвенная болезнь»).

     Так называемая старческая язва желудка (кардиального и субкардиального отдела) относится к симптоматическим язвам трофического, атеросклеротического характера. Юношеские язвы локализуются преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки, в то время как у большинства больных зрелого и пожилого возраста - в желудке. Смертность от язвенной болезни колеблется в разных странах от 6 до 7,1 на 100 тыс. населения при язве желудка, от 0,2 до 9,7- при язве двенадцатиперстной кишки.

     Высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность больных, вследствие этого значительные экономические  потери - все это позволяет отнести  проблему язвенной болезни к числу  наиболее актуальных в современной  медицине. 

     Этиология и патогенез

     Язвенная  болезнь характеризуется образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих  и местных механизмов нервной  и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и активации протеолиза слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и часто наличия в ней хеликобактерной инфекции. На конечном этапе язва возникает в результате нарушения соотношения между агрессивными и защитными факторами с преобладанием первых и снижением последних в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

     К факторам агрессии относят: повышение концентрации водородных ионов и активного пепсина (протеолитической активности); хеликобактерная инфекция, наличие желчных кислот в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

     К факторам защиты относят: количество протективных белков слизи, особенно нерастворимой и премукозальной, секрецию гидрокарбонатов («щелочной прилив»); резистентность слизистой оболочки: пролиферативный индекс слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, местный иммунитет слизистой оболочки этой зоны (количества секреторного IgA), состояние микроциркуляции и уровень простагландинов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке. При язвенной болезни и неязвенной диспепсии (гастрит В, предъязвенное состояние) резко повышаются агрессивные и снижаются защитные факторы в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

     На  основании имеющихся в настоящее  время данных определены основные и предрасполагающие факторы заболевания.

     К основным факторам относятся:

• нарушения гуморальных и нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение и воспроизведение тканей;
• расстройства местных механизмов пищеварения;
• изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

     К предрасполагающим факторам относятся:

• наследственно-конституциональный фактор;
• инвазия Helicobacter pylori. Некоторые исследователи в нашей стране и зарубежом относят хеликобактерную инфекцию к основной причине возникновения пептической язвы;
• условия внешней среды, прежде всего, нервно-психические факторы, питание, вредные привычки;
• лекарственные воздействия.

     Нарушение ритма питания, преобладание в пищевом  рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и  долго переваривающейся пищи вызывают гиперсекрецию и со временем, при  наличии основных факторов, язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую оболочку желудка также алкоголь, никотин, крепкий кофе и чай. Известно, что ряд лекарственных средств может вызвать эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного аппарата в виде симптоматических язв, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, глюкокортикоиды, некоторые антибиотики, т.е. препараты, используемые во многих исследованиях для получения моделей острых изъязвлений слизистой оболочки желудка в эксперименте.

     С современных позиций некоторые  ученые рассматривают язвенную болезнь как полиэтиологическое мультифакторное заболевание. Однако хотелось бы подчеркнуть традиционное направление Киевской и Московской терапевтических школ, которые считают, что центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, возникающим в ее центральном и вегетативном отделах под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение при умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.). Существует большое количество работ, свидетельствующих об этиологической и патогенетической роли нервной системы в развитии язвенной болезни. Первой была создана спазмогенная или нервно-вегетативная теория.

     Работы  И.П. Павлова о роли нервной системы  и ее высшего отдела - коры большого мозга - в регуляции всех жизненных  функций организма (идеи нервизма) нашли  свое отражение в новых взглядах на процесс развития язвенной болезни: это кортико-висцеральная теория К.М. Быкова, И.Т. Курцина (1949, 1952) и целый ряд работ, указывающих на этиологическую роль нарушения нервно-трофических процессов непосредственно в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни.

     Согласно  кортико-висцеральной теории, язвенная болезнь является результатом нарушений кортико-висцеральных взаимоотношений. Прогрессивным в этой теории является доказательство двусторонней связи между центральной нервной системой и внутренними органами, а также рассмотрение язвенной болезни с точки зрения болезни всего организма, в развитии которой ведущую роль играет нарушение нервной системы. Недостатком теории является то, что она не объясняет, почему при нарушении деятельности кортикальных механизмов поражается желудок и двенадцатиперстная кишка.

     В настоящее время имеется достаточно убедительных фактов, показывающих, что  одним из основных этиологических факторов развития язвенной болезни является нарушение нервной трофики. Язва возникает и развивается вследствие расстройства биохимических процессов, обеспечивающих целостность и стойкость  живых структур. Слизистая оболочка наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения, что, вероятно, объясняется  высокой регенераторной способностью и анаболическими процессами в слизистой  оболочке желудка. Активная белково-синтетическая  функция легко нарушается и может  быть ранним признаком дистрофических процессов, усугубляющихся агрессивным  пептическим действием желудочного сока.

     Работами  Н. Selye (1953) показано, что слизистая оболочка пищеварительного аппарата наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения. В результате исследований, проводимых в течение многих лет сотрудниками кафедры факультетской терапии Национального медицинского университета (Киев), получила дальнейшее развитие нервно-трофическая теория язвенной болезни. Установлено, что язвенная болезнь развивается на фоне расстройства высших гипоталамических центров регуляции нервно-трофических процессов, при этом повышается тонус парасимпатической и снижается тонус симпатической части нервной системы. В результате нарушаются обменные процессы, как в страдающем органе, так и в печени, белковый и аминокислотный синтез, электролитный, витаминный обмен в организме больных.

     В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны снижаются энергообразование и синтез белка, о чем можно судить по увеличению фонда свободных аминокислот в слизистой оболочке, которые недостаточно включаются в синтез белка: усиливаются катаболические процессы, о чем можно судить по высокой активности лизосомальных ферментов, повышается активность главных и париетальных клеток, нарушаются микроциркуляция и состояние местного иммунитета. Это связано с нервно-трофическими нарушениями, поскольку, как показали данные электронной микроскопии, в нервных окончаниях слизистой оболочки желудка увеличивается количество холинергических пузырьков, свидетельствующих о парасимпатической (вагусной) активности, и уменьшается количество адренергических гранул, свидетельствующих о симпатической активности. Учитывая тот факт, что блуждающий нерв обеспечивает дифференциацию клеток, а гастрин - их пролиферацию, становится понятным, что повышенная вагусная импульсация вызывает ускоренное созревание клеток, преждевременное старение и гибель молодых клеток, что приводит к снижению резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

     По  современным представлениям, трофические  процессы регулируются подкорковым  вегетативным аппаратом, который находится  в тесном взаимодействии с корой  больших полушарий. Из этого понятна  роль центральной нервной системы  в развитии язвенно-эрозивных поражений  гастродуоденальной зоны при язвенной болезни.

     В настоящее время во многих направлениях ведутся исследования по изучению патогенетических механизмов язвообразования. Одно из них - изучение родословной и определение генетических маркеров - позволяет выявить генетическую предрасположенность к язвенной болезни. К ним относятся семейная предрасположенность, 0 (I), В (III) группа крови, резус-отрицательный фактор, наличие патологического пепсиногена 1 группы, конформационное строение белков слизи, затрудняющее их выход из клетки, отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы, ответственного за усвоение витамина B₁₅ нарушение выработки секреторного IgA, наличие HLA-антигенов В₅, В₁₄, В₁₅, В₃₅, увеличение числа париетальных клеток и др. Однако даже при наличии полного комплекса неблагоприятных наследственных факторов, полигенного блока язвенная болезнь может не реализоваться, если развитие организма, его творческий и духовный рост происходят в наиболее ему соответствующей физической и социальной среде.

     Большое значение в развитии язвенной болезни  придают изменениям количества и  активности различных биологически активных веществ, гормонов и т.д. Среди биологически активных веществ в развитии язвенной болезни и в настоящее время придают значение увеличению количества и активности таких биологически активных веществ, как гистамин, кинины, повышающих проницаемость клеток и сосудов, активирующих через гистамин деятельность париетальных клеток, вырабатывающих НСI, относительное и абсолютное увеличение концентрации гастрина, также стимулирующего кислотообразование в желудке. Снижение минералокортикоидной функции надпочечников может вызвать дисгормоноз и способствовать язвообразованию, особенно у юношей.

     Существует  мнение, что не всегда при язвенной болезни, особенно желудочной локализации, имеет место гипергастринемия, но все же даже при нормальной концентрации гастрина в крови в случае обострения дуоденальной язвы в стадии ремиссии отмечаются статистически достоверное снижение его концентрации в крови по сравнению с исходным уровнем.

     Предрасполагающим к язвообразованию фактором может быть недостаточный синтез в организме некоторых больных простагландинов группы Е и F_2ß, что приводит к повышению кислотности желудочного содержимого, снижению выработки слизи и гидрокарбонатов в желудке, нарушению микроциркуляции и резистентности слизистой оболочки желудка.