Сырқаттану жағдайынан ерікті сақтандыру

Сырқаттану жағдайынан ерікті сақтандыру

 

Сырқаттану жағдайынан ерікті сақтандыру – сақтандырылушыны емдеу ақысына байланысты шығындардың туындау жағдайындағы Сақтанушының мүліктік мүдделерін қорғау нысаны.

 

Сырқаттану жағдайынан ерікті сақтандыру шарты бойынша Сақтандырушы Сақтандыру шартына бірге тіркелген, және оның ажырамас бөлігі болып табылатын сақтандыру бағдарламасының шеңберінде, сақтандырылушыларға ұсынылатын медициналық қызметтердің белгіленген тізбесі мен сапасын ұйымдастыруға және оларды қаржыландыруға кепілдік береді.

 

Шарттың әрекет ету аумағы – Қазақстан Республикасы.

 

Аталған Шарт бойынша сақтандыру жағдайы болып сақтандырылушының Шарттың әрекет ету кезінде Сақтандыру шартында қарастырылған медициналық мекемелерге қаралуы табылады. Бұл мекемелерге қаралу себептері: жіті сырқаттар, созылмалы сырқаттардың қабынуы, жарақат алу, улану және т.б. орай консультативтік, диагностикалық, емдеу, қалпына келтіру және сақтандыру бағдарламасында қарастырылған басқа көмекті талап ететін жайттар.

 

Шарт бойынша Сақтандырылушы оған қатысты Сақтандыру шарты жасасылған кез келген тұлға болуы мүмкін. Бұл ретте сақтандыруға 1 жасқа дейінгі балалар, 65 жастан жоғары тұлғалар, наркологиялық, жүйке-неврологиялық, туберкулез, тері-венерологиялық, онкологиялық диспансенлерде есепте тұратын, ВИЧ жұқтырған тұлғалар жатпайды.

 

Сақтандыру шартын жасасқаннан кейін, Сақтандырушы әрбір сақтандырылушыға пластикалық карточкалар береді, ол карточкада мынадай мәліметтер болады: сақтандырылушының ТАӘ, Сақтанушының атауы, сақтандыру бағдарламасының атауы, сақтандыру қорғанысының әрекет ету мерзімі, медициналық ассистанстың тәулік бойғы Call-орталығының телефондары, медициналық үйлестірушінің және отбасы дәрігерінің телефон нөмірлері. Карточка жеке басының куәлігін көрсеткен кезде әрекет етеді.

 

Шарт бойынша медициналық қызметтерді ұсыну және көрсету отбасы дәрігерлерінің штаты және аккредиттелген емдеу-алдын алу мекемелерінің желісі бар медициналық ассистансты (Сақтандырушының өкілі) тарту жолымен жүзеге асырылады.

 

Сақтандыру жағдайы орын алған кезде сақтандырылушы осы бөлімде, төменірек сипатталған Отбасы дәрігеріне жолығу алгоритміне сай әрекет етуге тиіс. Амбулаторлық-емханалық медициналық қызметтерді сақтанушы Сақтандырушының (Сақтандырушының өкілінің) тізіміне кіретін клиникаларда, отбасы дәрігерінің жолдамасы бойынша ала алады. Егер сақтандыру бағдарламасымен дәрі-дәрмекке лимит қарастырылған болса, онда сақтандырылушы оларды отбасы дәрігерінің рецепті бойынша Сақтандырушының (Сақтандырушының өкілінің) тізіміндегі дәріханалардан алады.

 

Жедел көрсеткіштер бойынша Сақтандырушының (Сақтандырушының өкілінің) тізіміне кірмейтін, сондай-ақ Тізімдегі клиникаға госпитализацияланған жағдайда, сақтандырылушы (не оның туысқаны, әріптесі) 3 жұмыс күні ішінде ол туралы медициналық үйлестірушіні, не отбасы дәрігерін, не сақтандыур компаниясының қызметкерін хабардар етуге тиіс. Олай болмаған жағдайда, Сақтандырушы өзіне аталған клинакада көрсетілген медициналық қызметтердің ақысын төлемеу құқығын қалдырады. Сақтандырылушы госпитализацияланған жағдайда, стационарлық емге қажетті дәрі-дәрмектер сақтандыру бағдарламасымен алынады.

 

Сақтандырылушыларға стоматологиялық  қызметтерді Сақтандырушының тізіміне кіретін стоматологиялық клиникалардың дәрігер-мамандары сақтандыру бағдарламасы бойынша стоматологияға бөлінген лимиттер шеңберінде ұсынады.

 

Егер сақтандырушы опциялар бойынша сақтандыру бағдарламасына салынған лимиттен асып кеткен жағдайда, Сақтандыру шартының аталған сақтандырылушыға қатысты әрекеті асып кеткен шығынды төлеген сәтке дейін тоқтатылады. Лимиттің асып кету фактісі және ақы төлеу тәртібі туралы сақтандырылушыға медициналық үйлестірушілер хабарлайды.

 

 Сақтандыру жағдайы  басталған кездегі Сақтанушының (Сақтандырылушының) әрекеті

 

(Отбасы дәрігеріне қаралу алгоритмі)

 

Сақтандыру жағдайы басталған  кезде Сақтандырылушы белгіленген қабылдау уақытында Сақтандырушы өкілінің дәрігер-үйлестірушісіне немесе Сақтандырушы өкілінің call-centre телефон соғып, консультациялар мен медициналық қызметтер алады.  

 

Сақтандыру жағдайының басталғаны турлалы Сақтандырушы өкілінің дәрігер-маманын мезгілімен хабардар ету медициналық қызметтерді алудағы міндетті шарт болып табылады.

 

Қажет болған жағдайда, Сақтанушы (Сақтандырылушы) Сақтандырушыға (Сақтандырушының  өкіліне), оның сұранысы бойынша сақтандыру жағдайына байланысты мәліметтерді ұсынуға міндетті.

 

Сақтандырушы өкілінің тізіміндегі медициналық мекемелерде Сақтандырылушыға медициналық көмектің көрсетілуін Сақтандырушы өкілінің дәрігер-үйлестірушісі Шартқа қосымшаға сәйкес ұйымдастырады.

 

Жедел көрсеткіштер бойынша немесе жедел сақтандыру жағдайлары басталған кезде Сақтандырушының (Сақтандырушының өкілінің) тізіміне кірмейтін, (сондай-ақ Тізімдегі) клиникаға госпитализацияланған жағдайда, сақтандырылушы не оның уәкілетті тұлғасы 3 күннен кешіктірмей, ол туралы сақтандырушы өкілінің медициналық үйлестірушісін хабардар етуге тиіс:

 

-          дербес карточкасының №, ұйымның атауы, Сақтандырылушының ТАӘ;

 

-          Сақтандырылушының орналасқан жері, байланыс телефондары;

 

-          не болғанын және оларға қандай  медициналық қызметтер қажет  екендігі және қандай көмек көрсетілгені туралы қысқаша хабарлау.

 

 Егер Сақтандырылушыға амбулаторлық-емханалық көмек қажет болса, ол Сақтандырушы өкілінің дәрігер-үйлестірушісіне хабарласуға міндетті, ол бұл көмекті ұйымдастырады және оның көрсетілуін қадағалайды.

 

Медициналық көрсеткіштері  бойынша Сақтандырылушыны стационарлық емдеуге орналастыру сақтандыру өкілінің тізіміндегі дәрігердің жолдамасы бойынша ғана және Сақтандырушы өкілінің жазбаша келісімімен жүзеге асырылады.

 

Медициналық дәрі-дәрмектерді тек Сақтандырушы өкілінің отбасы дәрігерінің рецепті бойынша ғана сатып алуға болады.