Система обязательного медицинского страхования и источники финансирования здравохранения

 

 

Введение

Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственной страховой социальной политики и обеспечивает (так продекларировано в статье 41 Конституции РФ) всем гражданам Российской Федерации равные возможности на получение медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

До настоящего времени  основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование в России, являлся Закон РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28 июня 1991 г.

На протяжении 20 лет обязательное медицинское страхование в нашей  стране осуществлялось на базе данного  закона.

С 1 января 2011 г. на территории России начал действовать новый  значительно переработанный Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Целью данной работы является рассмотрение нововведений в систему  обязательного медицинского страхования, связанных с введением закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

 

Глава 1. Система обязательного  медицинского страхования

1.1. Основные положения системы обязательного медицинского образования

В соответствии с законом с 1 января 2011 года система обязательного медицинского страхования в стране функционирует с существенными изменениями. Минздравсоцразития в своих официальных комментариях настойчиво подчеркивает, что главным новшеством реформы стало то, что центральной фигурой системы обязательного медицинского страхования становится человек.

В статье 3 закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» даны основные понятия системы обязательного медицинского страхования.

Обязательное  медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

По сравнению с ранее действующей системой роль страховой медицинской организации существенно меняется. Глава 3 «Субъекты ОМС и участники ОМС» закона устанавливает иной ее правовой статус. Теперь статус страховых медицинских организаций наравне с медицинскими организациями устанавливается как «участники ОМС», с соответствующим правовым содержанием. 

Страховая медицинская организация (СМО) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Порядок и особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и СМО. СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО, являются средствами целевого финансирования .

В своих комментариях представители  законодателя подчеркивают, что по закону СМО наделены правами по контролю за оказанием медицинской помощи.

Прямые указания на то, что  СМО наделены полномочиями по контролю качества медицинской помощи в принятом ФЗ содержатся в статьях 38, 39 главы 8 (Система договоров в сфере ОМС). В главе 9 ФЗ подробно регламентирован порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с комментариями  официальных лиц, одним из самых  заметных положительных нововведений законодательства должен стать иной принцип финансирования медицинских  учреждений, оказывающих помощь по ОМС. Так, сегодня медицинские учреждения содержатся за счет средств бюджетов различных уровней, получая при этом деньги из Федерального фонда ОМС вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения. Значение имеет количество закрепленных в соответствии с договорами за медицинским учреждением застрахованных по ОМС.

Новый закон должен поменять эту ситуацию – теперь деньги должны идти за пациентом, причем по принципу финансирования оказанных услуг, а не учреждения. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (ст. 39). 
1.2. Модель финансирования здравоохранения

Особенностью  нового закона об обязательном медицинском  страховании - одноканальное финансирование системы обязательного медицинского страхования. С 2013 года становится обязательным переход на «одноканальное финансирование» медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.

В настоящее время у  нас в стране действует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы всех уровней и средств обязательного медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения «снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи».

Переход к одноканальной  форме финансирования здравоохранения, по мнению разработчиков нового закона об обязательном медицинском страховании,  предполагает, что всё финансирование пойдет из системы обязательного медицинского страхования (ФОМСа). При этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату (так, во всяком случае, декларируется) на основе комплексных показателей объема и качества оказанных страховых медицинских услуг.

Преимущества  одноканального финансирования из системы  обязательного медицинского страхования:

Во-первых, одноканальность  обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат медицинских учреждений. В настоящее время тарифы в системе обязательного медицинского страхования формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских страховых услуг для всех граждан независимо от места их жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных  программ обязательного медицинского страхования по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность обязательного медицинского страхования при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, одноканальность  финансирования обязательного медицинского страхования позволит «повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях».

Введение таких норм в  обязательное медицинское страхование, по мнению правительства, очень скоро должны будут почувствовать и обычные пациенты.

Это произойдет вследствие того, что новый закон об обязательном медицинском страховании поможет  решить две важнейшие задачи:

1. Во главу угла ставятся  интересы застрахованного. Гражданам  предоставлен выбор и страховой компании, и лечебного учреждения, и врача. Естественно, чтобы сделать правильный выбор, нужна объективная и полная информация. Страховые компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования должны обеспечить застрахованных этой информацией.

2. Второй важнейший  аспект нового закона об обязательном  медицинском страховании в том,  что закладывается база по  созданию конкурентной среды  в системе обязательного медицинского  страхования, чего ранее не  было вообще (и это в рыночной экономике!). Теперь и страховая компания, и медицинская организация будут непосредственно заинтересованы в привлечении и качественном обслуживании застрахованного. От застрахованного должно зависеть и их благополучие. Это – важнейшая "подвижка" к созданию цивилизованной рыночной системы обязательного медицинского страхования в России.

Предлагаемая  новым законом модель обязательного  медицинского страхования в определенной мере напоминает систему медицинского страхования, принятую сейчас в Германии.

Раньше там  была система больничных касс, которые  сами собирали доходы. С 2009 года все  средства начали поступать в единый фонд, который потом распределяется между больничными кассами по подушевому принципу. Пациент при  этом выбирает, к какой больничной кассе прикрепиться.

Предполагается, что у нас функции такого единого  фонда будет выполнять федеральный  фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Однако распределение  будет двойное – сначала мы отдадим средства в регионы, а  потом регион распределит деньги между страховыми компаниями. Пациент при этом будет свободен в выборе компании, однако регулирование системы должно быть единое, контроль тоже. Как заявляют чиновники, «мы попытаемся выстроить вертикаль – не через административную подчиненность, а через регулирование и контроль. Это более гибкий механизм».  
Глава 2. Развитие медицинского страхования в России

В течение последних 20 лет в России происходил переход  от бюджетного финансирования здравоохранения  к страховому, от децентрализованной структуры — к подчиненной федеральному центру.

Cистема оказания  медицинских услуг эволюционировала  от полностью бесплатной к  комбинированной, с расширенным  спектром легальных платных услуг.

Любая система  финансирования здравоохранения выполняет  ряд определеннных функций: формирование средств, их объединение, покупка и финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет конструктивно обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России.

С точки зрения формирования денежных средств для здравоохранения, за последние 20 лет очевидно движение в сторону государственно-частной системы. Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г. (см. рис. 1).

Рисунок 1.Структура источников финансирования системы здравоохранения, в %

Источник: по данным Росстата

В последние  годы затраты государства на здравоохранение  росли, но еще более уверенными темпами  увеличивались расходы на эти  цели самого населения. В 2009 г. государственные расходы на здравоохранение составили 3,2% ВВП, частные — 2,2% . Личные деньги россияне потратили в основном на медикаменты. Совокупные расходы на эти цели составили 1,3% ВВП; на оплату медуслуг было потрачено 0,6%. Объем неформальных платежей оценивается примерно в 0,3% — это половина объема фактически платных медуслуг (см. рис. 2). Впрочем, некоторые из экспертов полагают, что эти расходы меньше.

Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения в Российской федерации в 2009 г., % ВВП

Источник: расчет автора по данным Росстата и РМЭЗ

Доля пациентов, прибегавших к платному амбулаторному  лечению в период с 1994 по 2009 гг. возросла в 3,3 раза. Стационарное лечение сопровождается возрастающими неформальными платежами. В 2001 г. вознаграждение в конверте преподносили медперсоналу 18% опрошенных, в 2009 г. их уже 38,5%. Таким образом, частные платежи за медуслуги в стационарах еще более сместились «в тень». В то же время в амбулаторном лечении наметился переход к формализации оплаты: в 2001 г. 52,1% опрошенный пациентов говорили, что оплачивали услуги врачей в поликлиниках и диагностических центрах неформально, в 2009 г. доля таких больных сократилась до 28,6% (см. рис. 3).