Обязательное медицинское страхование

Страхователями  при обязательном медицинском страховании  неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском  страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации  независимо от формы собственности  и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий. Под лицами свободных  профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь  при желании может опосредованно  влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

§  участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

§  договор обязательного медицинского страхования.

По организационной  структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного  медицинского страхования построены  по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью  фонда осуществляется правлением и  его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления  Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления  территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель  правления избирается членами правления  Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления  Федерального (территориальных) фонда  обязательного медицинского страхования  предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда  обязательного медицинского страхования  работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда  участвуют в определении направлений  развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования  средств ОМС.

Договор медицинского страхования заключается между  страхователем и страховой медицинской  организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного  медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается  в интересах граждан и предусматривает  обязательства страховой медицинской  организации (страховщика) по организации  и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность  страховщик, определяются территориальной  программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС  дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую  организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого  выполнения ими обязательств по организации  и оказанию медицинской помощи.

Страхователь  обязан заключить договор обязательного  медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним  трудового соглашения.

С момента расторжения  трудового договора обязанности  работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию  перед работником прекращаются и  переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса  застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер  и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем  неработающего населения, обязаны  заключить договор обязательного  медицинского страхования 

при наличии  двух условий:

§ гражданин не должен работать;

§ гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

§ при поступлении гражданина на работу;

§ при перемене гражданином постоянного места жительства;

§ в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор  обязательного медицинского страхования  со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом  и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций  и иных хозяйственных субъектов  независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или  занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых  взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

§ гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

§ органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право  выбора страхователем страховой  медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. 

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной  им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное  решение по заключению договоров  обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации  «О конкуренции и ограничении  монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает  органам власти и управления принимать  акты, создающие благоприятные условия  для деятельности отдельных хозяйственных  субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к  видам, объему и условиям оказания медицинской  помощи устанавливаются территориальной  программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением  к договору ОМС (см. прил. 4 и 5).

Страхователи  могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

§  переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

§  расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

§  обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;

§  влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь  обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном  действующим законодательством. В  случае невыполнения данной обязанности  взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.

Список используемой литературы 

1. Конституция Российской Федерации. М., 1993.

2. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999.

3. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М., 2002.

4. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины //М.:ИСЭПН РАН, 1997.

5. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.