Особенности административной, дисциплинарной и гражданско-правовой ответственности в медицинской практике

      В юридической литературе также нет  единой точки зрения на квалификацию врачебной (медицинской) ошибки. В одних  случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других - случайное невиновное причинение вреда, а иногда - обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Как видно из этих определений, они существенно отличаются по такому важному признаку, как наличие или отсутствие вины. А между тем единообразное юридическое понятие врачебной ошибки имеет и теоретическое, и практическое значение.

      Представляется, что с юридической точки зрения среди ошибок необходимо различать  противоправные виновные деяния медицинских  работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. Первое из названных деяний квалифицируется как правонарушение (преступление, проступок), влекущее уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность; во втором варианте налицо случай - отсутствие вины и ответственности.

      Соответственно  надо выделить субъективные и объективные  причины ошибок в процессе врачевания. С точки зрения субъективных причин наказуемые врачебные ошибки совершаются  вследствие неосторожности или недостаточности  опыта и знаний врача, например, при невнимательном обследовании, неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении операций и других лечебно-профилактических мероприятий, небрежном уходе и наблюдении за пациентом, неудовлетворительной организации деятельности медицинских учреждений. Незаконное производство аборта, неоказание помощи больному происходят вследствие умышленных действий медицинских работников, но их отношение к отрицательным последствиям (собственно врачебным ошибкам) также может быть только в форме неосторожности.

      К врачебным ошибкам, не влекущим юридическую  ответственность с учетом объективных  причин, следует относить действия медицинских работников (учреждений), не нарушающие правила, установленные  законом и подзаконными актами, но повлекшие повреждение здоровья или смерть, например, вследствие недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лечебными препаратами, атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции, которые не могли быть предвидены медицинскими работниками.

      Эта классификация и определение  врачебных ошибок с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) подтверждается судебной практикой. В  определении по делу С., предъявившего иск к Курской больнице о возмещении вреда, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РСФСР так сформулировала общие основания ответственности лечебных учреждений: «Лечебные учреждения не могут нести ответственность за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работников при исполнении ими своих обязанностей».

      Понятие врачебной ошибки как ненаказуемого  причинения вреда медицинским работником (учреждением) пациенту может вызвать  некоторые вопросы. Например, встречаются ситуации, когда лечебное учреждение причиняет вред здоровью пациента вследствие аномальных анатомических особенностей его организма.

      Ухудшение состояния здоровья или смерть пациента могут наступить вследствие атипичного развития болезни. Академик Амосов Н. М. описывает истории болезней, когда после безукоризненно проведенных операций на сердце наступают неожиданные, непредвидимые и необъяснимые осложнения с трагическим исходом.

      Таким образом, судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (его сотрудников), и юридическая ответственность не наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента.

      Понятие врачебной ошибки не может использоваться для оправдания противоправных, виновных действий (или бездействия) медицинских работников.

      Таким образом, понятие «врачебная ошибка»  охватывает случаи причинения вреда  здоровью пациента как вследствие неосторожности, так и при отсутствии вины медицинского работника (учреждения).

      В современной медицинской практике все чаще применяется электронно-вычислительная техника, возможности которой будут  неуклонно расширяться. ЭВМ используются, например, для установления диагноза, наблюдения за состоянием больных, расчета  диеты и в других случаях. Так, например, ЭВМ «КАСМОН» распознает вид заболевания в среднем в 92%.

      В связи с этим может возникнуть вопрос об ответственности в случаях, когда ЭВМ дала неправильные сведения, в результате чего был причинен вред здоровью пациента. Здесь вопрос об ответственности медицинских учреждений (их работников) должен решаться по общему принципу вины. Виновное поведение медицинского персонала выразится в том, что в ЭВМ была заложена ошибочная программа. Соответственно вина изготовителя будет состоять в том, что неправильные показания электронно-вычислительная техника дала из-за промышленного дефекта. По мнению медицинских работников, окончательный диагноз должен ставить врач, а пациент вправе видеть во враче не «диспетчера», а компетентного ведущего. Любые данные ЭВМ (в том числе и ошибочные, полученные случайно) не могут являться единственным и абсолютным основанием для определения диагноза и метода лечения. Поэтому вина врача (медицинского учреждения) налицо в тех случаях, когда его решение основывалось только на данных ЭВМ, хотя бы и искаженных случайно. Внедрение ЭВМ в медицинскую практику (как и в другие сферы) не только не снимает проблемы вины, но, наоборот, предполагает более тщательное исследование причин ошибочных исследований, поскольку последние могут принести значительно более серьезный вред, чем  единичные неправильные поступки отдельных работников.

      Определение вины медицинского учреждения или

      медперсонала

      Для возложения гражданско-правовой ответственности  при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения.

      Вина  представляет собой психическое  отношение лица к своему противоправному  поведению и его результатам. Такое понимание вины применимо  и к лечебным учреждениям (юридическим  лицам).

      Вина  имеет форму умысла или неосторожности. Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этими действиями результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно надеется их предотвратить.

      Лечебное  учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

      Когда врач или иной медицинский работник был осужден судом за неправильное отношение к своим обязанностям или на него наложено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине лечебного  учреждения не вызывает сомнения: установление вины в приговоре или приказе имеет преюдициальное значение при рассмотрении гражданского дела об ответственности лечебного учреждения.

      Лечебные  учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного  требования) к своим виновным работникам, но если установить конкретных виновников не удается, то право регресса отпадает.

      Поскольку в гражданско-правовом смысле вина медицинских учреждений сводится к  вине персонала, необходимо рассмотреть  некоторые возникающие в практике вопросы, относящиеся к требованиям, предъявляемым к квалификации и опыту врачей. От оценки их в большой степени зависит установление вины.

      Объективным условием наступления ответственности  является наличие причинной связи  между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.

      Причинная связь - категория философская. Для  юридической науки и практики важно определить, какая причинная  связь может и должна приниматься  во внимание, учитываться при решении  конкретных дел в суде. Поскольку  существует всеобщая связь явлений, постольку «поиски» причинной связи можно вести бесконечно. Например, смерть пациента наступила от некачественного лекарства; но кто-то его прописал, давал, изготовлял, контролировал качество; кто-то изготовлял оборудование для его производства, подавал энергию для всех участвующих непосредственно или косвенно в его изготовлении предприятий и работников и т.д. по нисходящим и боковым связям.

      Очевидно, проблема состоит в том, где и  как «вырвать» из всеобщей связи  исследуемые явления - следствие (повреждение  здоровья пациента) и его причину (ненадлежащие действия медицинского учреждения).

      Иногда  причинная связь настолько очевидна, что ее нетрудно установить. Например, хирург в состоянии алкогольного опьянения неправильно провел операцию и причинил пациенту тяжкое телесное повреждение.

      Труднее определить наличие причинной связи  в случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо определенного  лица, а целого ряда фактов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию.

      Таким образом, если определенное следствие  вызвано взаимодействием многих причин, то вопрос заключается не только в том, чтобы установить, какие  обстоятельства являлись причинами  вредоносного результата, но и определить, какое значение имело каждое из этих обстоятельств; иначе говоря, какое из нескольких действий (бездействий) следует признать случайной или необходимой.

      По  делам о повреждении здоровья и причинении смерти важным доказательством  является заключение судебно-медицинской экспертизы о причинах и характере повреждения потерпевшего.

      Как правило, экспертное заключение по установлению причинной связи носит категоричный характер. Однако в отдельных случаях  при всем опыте и знаниях медицинские  эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствия причинной связи.

      Согласно  ст. 56 ГПК суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному  на всестороннем, полном и объективном  рассмотрении всех обстоятельств в  их совокупности, руководствуясь законом и правосознанием. Поэтому одного доказательства, в том числе заключения судебно-медицинской экспертизы, не всегда достаточно для решения вопроса об ответственности. Это положение тем более важно, когда вывод о наличии или отсутствии причинной связи имеет вероятный характер.

      Страхование ответственности  медработников

      В связи с постоянной судебной практикой  по этой категории дел и довольно высокой суммой возмещения вреда  во многих странах введено страхование  ответственности за ущерб. При страховании ответственности правоотношения складываются между страхователем - будущим возможным причинившим вред (врач, лечебное учреждение) и страховщиком (организацией, осуществляющей страхование). Страховым случаем является возникновение обязанности страхователя возместить вред. В соответствии с условиями страхования ущерб, причиненный страхователем, возмещает потерпевшему страховщик. Например, в Англии создан специальный Союз защиты медиков, собирающий их страховые взносы. Средний английский врач платит в кассу союза около 2% своего дохода. Американские хирурги платят около 6% своего дохода на страхование по поводу удовлетворения исков пациентов.

      Страхование ответственности - перспективное для  нашей страны направление совершенствования  страхового законодательства, в частности, для ситуаций, когда вред причинен частнопрактикующим врачом, не имеющим достаточных средств для его возмещения. Основами законодательства об охране здоровья граждан предусмотрено, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Нет никаких препятствий и для страхования ответственности медицинских и фармацевтических работников при наличии их вины в форме неосторожности.

      Необходимость повышения квалификации

      медработника

      Не  вызывает сомнения общее положение, что каждый медицинский работник обязан в полном объеме обладать всеми  знаниями, соответствующими его специализации, званию и должности, а также уметь оказать помощь в экстренных ситуациях. Дипломированный специалист не может ссылаться на отсутствие информации, знаний, его квалификация должна в полной мере соответствовать профессиональным требованиям.

      В отдельных случаях врачи сообщают пациентам (или их родственникам) что  они бессильны помочь. Однако после  самостоятельного обращения больного в иную специализированную клинику  зачастую выясняется, что в лечении  не были использованы эффективные, дающие положительный результат методы, о которых врачи просто не информированы.

      С учетом важности охраняемого блага - жизни и здоровья, стремительного развития медицинской науки и  существенного обновления ее методов  вопрос о квалификации и опыте  медицинских работников имеет серьезное значение (в том числе и для правильного разрешения проблемы вины) и налагает определенные обязанности на органы здравоохранения и на каждого медицинского работника.

      Как уже отмечалось, врачи или провизоры, не работавшие по своей квалификации более 5 лет, могут быть допущены к практической или фармацевтической деятельности только после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Медицинские работники обязаны совершенствовать свои знания по специальности также путем знакомства с медицинской литературой, участия в конференциях, консультаций с другими врачами и т. п. В обещании врача России, принимаемом окончившими высшие медицинские учебные заведения, содержатся обязательства продолжать изучать врачебную науку и прибегать в важных случаях к советам врачей более сведущих и опытных.