Вывихи и внутрисуставные повреждения на примере коленного сустава

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Минздравсоцразвития России

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Заведующий кафедрой: профессор Скороглядов А.В.

Реферат на тему: «Вывихи и внутрисуставные повреждения на примере коленного сустава».

                                                                               Работу выполнил:

                                                                                          студент 418 «А» группы

Московского факультета

                                                                        Вороной В.А.

                                                                          Преподаватель:

                                                                          Челнокова Н.В.

Москва 2011 г.

Вывихи

Все вывихи разделяются на травматические и патологические.

Травматическим вывихом называется полное смещение одной суставной поверхности сочленяющихся между собой костей по отношению к другой, наступившее в результате травмы и сопровождающееся разрывом окружающих сустав тканей (капсулы, связок, сосудов и т.д.).

Патологическим называют вывих, возникший в результате разрушения суставных поверхностей и других структур сустава патологическим процессом (вследствие туберкулеза, сифилиса, опухоли, гнойного воспаления сустава). Развитие таких вывихов происходит постепенно, как правило, под влиянием тяги мышц и нагрузки.

Травматический вывих принято подразделять на полный вывих (luxatio), когда имеется полное смещение одной суставной поверхности по отношению к другой, и неполный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная поверхность смещается по отношению к другой только частично.

Подвывих характеризуется сохранением соприкосновения суставных поверхностей, однако положение их по отношению друг к другу неконгруэнтно.

Также нужно пояснить еще одно понятие - переломовывих, подразумевающее под собой ситуацию, когда травматический вывих сопровождается переломом суставного конца кости.

Вывих принято называть по смещенному дистальному сегменту конечности. К примеру, при наличии вывиха плечевой кости или головки бедренной кости говорят о вывихе плеча или бедра или о вывихе, соответственно, в плечевом или тазобедренных суставах. Исключение составляют вывихи позвонков. При наличии травматического смещения одного из них говорят о вывихе проксимально расположенного позвонка.

Имеется также разделение вывихов по времени их возникновения. Они бывают свежими, несвежими и застарелыми. Свежими являются вывихи, давность возникновения которых не превышает 3 суток. Несвежими именуют вывихи, со дня возникновения которых прошло не более 2-3 недель. Застарелыми вывихи называются в том случае, когда с момента их появления прошло больше 3 недель.

Помимо всего прочего, могут быть осложненные травматические вывихи, которые сочетаются с проникающими в сустав повреждениями мягких тканей и кожи (открытые вывихи), повреждением магистральных сосудов и нервов, внутрисуставными переломами и т.д.

По статистике отмечено, что вывихи встречаются в 18-20 раз реже переломов и составляют от 0,5 до 3% всех травматических повреждений. У мужчин вывихи встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Возраст пострадавших колеблется в широких пределах - от 20 до 50-60 лет.

Следует отметить, что частота возникновения вывиха в том или ином суставе зависит в большинстве случаев от анатомо-физиологических особенностей суставов. Эти особенности подразумевают в первую очередь степень соответствия суставных поверхностей друг другу, а также крепость суставной сумки и окружающих сустав связок, а также глубину расположения сустава, наличие вокруг сустава мышечного массива, функциональные запросы к суставу и т.д.

Сам механизм возникновения травмы, приводящей к возникновению вывиха, может быть прямым, когда сила приложена непосредственно на область сустава и в результате выталкивается один из суставных концов. Непрямой механизм возникновения вывихов связан с приложением силы вдали от сустава, что приводит к образованию двуплечевого рычага (внутренний, с точкой опоры на костном выступе или крепкой связке и коротким плечом рычага, расположенным внутри сустава или вблизи него, и наружный, где длинным плечом рычага является диафиз вывихивающегося сегмента или вся конечность). Дальнейшее продолжающееся действие силы длинного плеча рычага, используя точку опоры, в конечном итоге приводит к выталкиванию из сустава короткого плеча рычага. В результате образуется вывих. Как правило, легче возникает вывих, где разница по длине между внутренним плечом рычага и наружным больше выражена. Примером непрямого механизма травмы с возникновением вывиха может послужить вывих головки плечевой кости при падении с опорой на кисть вытянутой руки. Отмечено также возникновение вывихов при внезапном некоординированном сокращении мышц (например, при поражении электрическим током) или при чрезмерно резком и некоординированном сокращении их (бросание гранаты и т.д.).

Следует отметить в связи с этим и значительную разницу частоты возникновения вывихов верхних конечностей по сравнению с вывихами нижних. Отмечено, что вывихи в суставах верхних конечностей встречается в 6-8 раз чаще, чем в суставах нижних конечностей. Наиболее часто встречаются вывихи верхних конечностей - в плечевом суставе, локтевом, пястно-фаланговых, межфаланговых, в акромеально-ключичном суставах. В суставах нижних конечностей большую частоту имеют вывихи в тазобедренном, в голеностопном и коленном суставах.

Со стороны патолого-анатомических изменений при травматическом вывихе следует отметить, что изменения касаются не только непосредственного смещения суставных поверхностей. Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава, связок и внутрисуставным кровоизлиянием (гемартрозом), которое обусловлено разрывом мелких кровеносных сосудов. Также имеется повреждение мелких нервных веточек, которое приводит к появлению зон гипо- и гипертензии. Смещение суставных поверхностей, приводящее к изменению относительной длины и оси вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного синергизма: меняется длина и направление отдельных мышц, одни могут растягиваться, а другие, наоборот, укорачиваться. В результате возникновения определенно новых условий для функционирования мышечного аппарата происходит рефлекторное их сокращение, что вызывает развитие вторичной мышечной реакции, способствующего удержанию вывихнутого сегмента на новом месте. Этот момент обусловливает тактику врача при вправлении вывиха, который старается достигнуть максимального расслабления мускулатуры.

Вывихи нередко сопровождаются краевым отрывом апофизов - мест прикрепления мышц и связок (отрывом большого бугорка при вывихе плеча и др.), что в значительной мере ухудшает состояние сустава и дальнейшее заживление.

Клиническое проявление вывиха сустава

Характерными признаками вывиха можно назвать в первую очередь нарушение формы сустава, вынужденное положение конечности, изменение ее длины, отсутствие активных движений в суставе. Также отмечаются выраженная болезненность пальпации сустава, отсутствие головки на обычном месте, резкое ограничение пассивных движений, нарушение оси всей конечности вследствие нарушения взаимоотношения осей дистального вывихнутого сегмента и проксимального и пружинящие движения в суставе, которые можно отметить при попытке вызвать смещение суставной поверхности.

Нужно отметить, что описанные изменения свидетельствуют о наличии вывиха, однако окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования.

Ко всей вышеописанной клинической симптоматике нередко добавляются клинические симптомы сопутствующих осложнений вывиха, такие как сдавление, растяжение, полное или частичное повреждение сосудисто-нервного пучка. Как правило, это сопровождается соответствующими изменениями на периферии конечности (потерей или снижением чувствительности, парестезиями, отсутствием движений, циркулярными расстройствами в виде посинения и похолодения конечности, отсутствием пульса на периферических отделах конечности и т.д.).

Лечебные мероприятия

Все лечебные манипуляции при вправлении вывиха производятся после адекватного обезболивания. Вывих нужно устранять сразу после травмы (или как можно скорее). После вправления вывиха обеспечивается кратковременная фиксация конечности и применяются при необходимости физиотерапия и ЛФК.

Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным, что является одним из главных условий для хороших результатов лечения. Метод обезболивания выбирается строго индивидуально в зависимости от морфологии вывиха, возраста больного, степени развитости здоровья и т.д.

Применяют общий наркоз, местное и проводниковое обезболивание. При особенно трудно устранимых вывихах используют миорелаксанты.

Сам процесс устранения вывиха производят в порядке оказания необходимой помощи больному и осуществляют без грубого насилия. Способов вправления травматического вывиха достаточно много, однако решающую роль при выборе метода играет способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышечной ткани.

Как уже отмечалось, наиболее важным моментом в оказании помощи при травматическом вывихе является ее своевременность, поэтому немедленному устранению подлежат свежие вывихи. Несвежие вывихи нужно в свою очередь пытаться устранить консервативными мероприятиями. Оперативному лечению также подлежат застарелые вывихи, которые сопровождаются значительными морфологическими изменениями в структурах сустава и окружающих его тканях. В таких случаях производят открытое вправление вывихнутого сегмента или операцию по типу артропластики в условиях высокоспециализированного стационара. В некоторых случаях могут выполнить артродез.

В дальнейшем по устранению свежего травматического вывиха показана кратковременная, в среднем в пределах 10-14 дней (для тазобедренного сустава - 3-4 недель, а для коленного - 1,5 месяца), фиксация конечности в полусогнутом среднефизиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей и мышечных групп. Фиксацию в зависимости от места повреждения, как правило, осуществляют задней гипсовой шиной, задней гипсовой шиной и клиновидной подушкой, циркулярной гипсовой повязкой или клеевым вытяжением. В результате за время фиксации происходит заживление разорванной капсулы сустава и связок.

В дальнейшем необходимым мероприятием является разработка движений в суставе. Осуществляется эта разработка постепенным наращиванием объема активных и пассивных движений, также применяются массаж и тепловые процедуры.

Более длительное лечение требуется при открытых вывихах сустава. Открытые вывихи суставов лечатся оперативным путем. Необходимы хирургическая обработка раны, непосредственное устранение вывиха, наложение первичных швов и превращение открытого вывиха в закрытый.

Следует отметить, что имеющиеся осложнения вывиха (к примеру, сдавление магистральных сосудов и нервов) могут устраниться после вправления вывиха. В свою очередь в ситуации, когда повреждения сосуда или нервного ствола нарастают, показано дополнительное оперативное вмешательство, характер которого определяется степенью повреждения упомянутых сосудистых образований.

Также показаниями для дополнительного оперативного лечения будут ущемление отломанного костного фрагмента между суставными поверхностями, а также возможное ущемление между этими поверхностями проходящих рядом мышц или сухожилий.

В конечном итоге правильное соблюдение всех необходимых условий проведения техники вправления вывиха и дальнейшая активная тактика в разработке движения в суставе всеми возможными методами, как правило, дают положительные результаты в лечении данной патологии.

ВНУТРЕННИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Внутренние повреждения коленного сустава представляют собой собирательное понятие, которое объединяет ряд закрытых повреждений различных анатомических образований коленного сустава.

Непосредственно термином "повреждение коленного сустава" в большинстве случаев пользуются в остром периоде травмы, так как при наличии гемартроза, резкого болевого синдрома и нарушении функции дифференциальную диагностику и локальный характер повреждения выявить невозможно.

Нужно отметить, что больные с повреждением мениска составляют 50%.

Различают следующие закрытые повреждения коленного сустава: ушиб и травматический синовит, повреждение менисков (медиального и латерального), крестообразных связок (передней и задней), коллатеральных связок (малоберцовой и большеберцовой), перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, болезнь Гоффы (травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела, поднадколенниковой синовиальной складки, крыловидных складок), сочетанные повреждения коленного сустава, внутрисуставные переломы и т.д.

Нужно отметить, что главной проблемой для врача травматолога остается в этом случае трудность дифференциальной диагностики перечисленных внутрисуставных повреждений коленного сустава, особенно в остром периоде травматического повреждения.

Ушиб, гемартроз и травматический синовит коленного сустава.

Ушибы коленного сустава могут быть легкими и со значительным повреждением внутренних структур. Легкие формы ушиба коленного сустава не вызывают значительного расстройства, и клинические проявления данного ушиба быстро проходят. Более сильные ушибы сопровождаются кровоизлиянием в подкожную клетчатку, болезненностью при движениях в суставе. Восстановлению функции сустава способствует тугое бинтование на срок 2-3 дня.