При растяжениях и разрывах связок

Догадаться, что у человека проблемы со связками, можно по резкой боли в поврежденном суставе. Если при этом сустав отек или посинел, им трудно пошевелить, а при ощупывании боль становится просто невыносимой — это похоже на растяжение или даже разрыв связок (хотя возможен и перелом, см. ниже). Не откладывая, наложите на поврежденный сустав повязку, которая будет ограничивать его движения, сверху приложите лед или холодный компресс. Пострадавшую конечность положите на возвышение.

При вывихах

Узнать вывих можно  по неестественному положению конечности и практически полной неподвижности сустава. Разумеется, пострадавший ощущает сильную боль. Может возникнуть и отек сустава, и кровоизлияние в него. Вправлять вывих самому ни в коем случае нельзя! Вывихнутую конечность нужно постараться зафиксировать в наиболее удобном для пострадавшего положении (повязка) и приложить лед.

При ушибах

На место ушиба  положите холодный компресс, не помешает и фиксирующая повязка.

При переломах

Точно понять, перелом это или нет, можно только по рентгеновскому снимку. Пока у вас имеется только подозрение на него, соблюдайте осторожность. Срочно (и вместе с тем аккуратно) наложите на пострадавшую конечность шину из подручных средств и эластичного или обычного бинта. Необходимо ограничить движения кости в области повреждения, причем желательно зафиксировать не только пострадавшую кость, но и выше— и нижележащие суставы. При открытых переломах перед наложением шины на рану сначала накладывают стерильную повязку.

При подозрении на перелом позвоночника пострадавшего необходимо уложить на твердую ровную поверхность: щит или доски. При переломе и вывихе шейных позвонков кости фиксируют при помощи проволочной шины, которую накладывают со спины.

При ранах

Если рана глубокая, хорошенько промойте ее проточной водой (около 5 л). Не стоит удалять из раны глубоко погруженные инородные тела. Стабилизируйте инородное тело с помощью объемной повязки и по мере необходимости иммобилизуйте шинами.

При сильном кровотечении попытайтесь его остановить: пережмите поврежденный сосуд выше места ранения, наложите тугую повязку или жгут. Не забудьте, что в теплое время года жгут можно не снимать в течение 1,5 ч, а в холодное — 1 ч. По истечении указанного времени жгут нужно ослабить на 5 мин, предварительно прижав пальцем поврежденный сосуд выше раны, а затем снова затянуть.

Обработайте края раны стерильной марлей или ватным шариком, смоченным перекисью водорода или  спирта (водкой, одеколоном). Тщательно  протрите кожу вокруг раны. После этого смажьте края йодом, не касаясь самой раны. Наложите сухую чистую повязку.

Легкие ссадины  и царапины можно целиком потереть перекисью или спиртовым раствором и смазать йодом, а потом наложить повязку.

При сдавлении

Как можно быстрее  освободите пострадавшего из завала, развалин, транспортного средства. На основание сдавленной конечности наложите жгут. Зафиксируйте конечность повязкой, используя подручные средства, и придайте ей возвышенное положение. Больному требуется обильное питье — минеральная или содовая вода.

При обморожении

Как можно быстрее  согрейте обмороженный участок, но ни в коем случае не растирайте его снегом — так можно только увеличить опасность полного омертвения тканей. Не следует согревать обмороженные места сухим теплом, лучше всего погрузить их в теплую воду (чуть выше 40 градусов). Поменьше трогайте кожу на пострадавших участках.

При ожогах

При наличии резкой боли пострадавшему дают обезболивающие лекарства (анальгин). Обожженную конечность можно опустить в проточную холодную воду. Для облегчения боли на область ожога хорошо распылить Пантенол-спрей; при легких ожогах можно использовать мазь «Спасатель». При подозрении на серьезный ожог следует сразу вызывать «Скорую помощь». 

При ударе током

Прежде всего, пострадавшего  необходимо освободить из электрического «плена». Самое безопасное — быстро отключить электросеть или хотя бы отодвинуть оголенный провод от тела при помощи подручных непроводящих материалов (палкой или доской).

Затем пострадавшего  нужно уложить, тепло укрыть или  растереть одеколоном, дать теплое питье. На обожженный электротоком участок тела наложить стерильную повязку (чистая ткань, смоченная водой). Если пострадавший потерял сознание, ему дают понюхать нашатырный спирт и брызгают в лицо холодной водой. Если пропало дыхание, немедленно начинайте делать искусственное — «рот в рот». Если пропало сердцебиение — делайте непрямой массаж сердца.

Слово травма в переводе с греческого обозначает повреждение, рана. Травма - это морфологические функциональные изменение в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящего сопротивляемость ткани. В результате механических повреждений травма могут быть открытые и закрытые и кататравмы, то есть травмы полученные при падении с высоты. Как правило, при кататравме повреждается не один орган, а наблюдается множественные повреждения - политравма.

Травмы  также могут быть термическими, химическими, электротравмы, психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счет взрывной волны  повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождается это черепно-мозговыми проявлениями - сотрясением, ушибом головного мозга). По условиям возникновения травмы могут быть производственные и непроизводственные. Производственной называется травма, полученная на предприятии, а также по пути на работу или с нее. Военные травмы подразделяются на огнестрельные, неогнестрельные. Ятрогенные травмы это травмы полученные во время выполнения каких либо лечебных или диагностических процедур (например, при катетеризации).

Травматизмом мы называем совокупность травм, полученных определенной категорией населения, контингентов населения за определенный промежуток времени. Различают травматизм общий (на 1000 человек в год), а также показатели производственного, сельскохозяйственного, транспортного, бытового и др. травматизма. Эти виды травматизма определяются в процентах. По данным ВОЗ на 10 тыс. человек травмы в разных странах составляют от 9 до 15 ежегодно. США по количеству травм было на первом месте, в связи с развитием транспорта. Мужчины получают травмы в 2.1 раза чаще, чем женщины. Основу травматизма составляют ушибы и растяжения (до 45% всех травм), раны, ссадины составляют около 37%, 18% приходится на тяжелые травмы. В СССР средний показатель травматизма составлял 13.5% на 100 работающих, на предприятиях количество дней нетрудоспособности составляло 25 дней. В 1988 году травму получило 19 млн. Человек, погибло 278 тыс. Человек, 53576 травм получили дети. В большинстве цивилизованных стран среди причин смерти травма находится на втором месте.

Политравма  составляет 9-15%. Большой опасностью политравма является развитие травматической болезни.

Травматическая  болезнь наблюдается в 50-60% из всех перенесших политравму. В зависимости  от степени тяжести летальность  составляет от 10 до 90%. Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжести травмы. О степени тяжести травмы мы можем судить, исходя из того сопровождалась ли она шоком, и если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, не развивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шок первой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тоже не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10% у каждого заболевшего травматической болезнью. При тяжелой степени травмы, когда развивается шок 3 степени травматическая болезнь наблюдается у всех пострадавших, вероятность выздоровления около 60%. Если травма признана несовместимой с жизнью развивается самое тяжелое течение травматической болезни и летальность составляет 90% ( все таки 1 из 10 человек выживает, поэтому необходимо лечить, даже если травма признана несовместимой с жизнью).

Реконвалесценция  наступает сравнительно медленно. Четкой границы не существует. Необходима коррекция всех нарушений возникших в предыдущих стадиях. Эта стадия может продолжаться месяцы, годы, до 60% перенесших травматическую болезнь являются стойкими инвалидами.

Закрытые повреждения конечностей. Известно 7 видов закрытых повреждений:

Сотрясение - commotio. Если оно осуществляется не систематически то вреда оно не представляет. При хронических сотрясениях развивается вибрационная болезнь. Естественными амортизаторами сотрясений являются суставы.

Ушиб (contusio). При ушибе какая-то часть клеток погибает, обязательно происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием различного характера - петехиальные, кровоподтеки, и т.п. кровь может скапливаться в виде полости, образуются гематому. Второй признак ушиба - отек является проявлением воспалительной реакции. Больше при ушибе носит неопределенный, разлитой характер. Нарушение функции происходит вследствие боли, и вследствие кровоизлияния вследствие отека. Функция полностью не теряется, она только нарушается. В качестве первой помощи требуется холод, для того чтобы вызывать спазм сосудов, их закупорку и предотвратить кровоизлияния. Для этого используют хлорэтил, он испаряется и обеспечивает замораживание ткани. Значительно уменьшается при использовании холода и болевое ощущение ( действие на специфические рецепторы). Второе лечебное мероприятие - иммобилизация, обездвиживание конечности на срок от нескольких часов до 2 - 3 суток. Чтобы поставить точный диагноз ушиба необходимо исключить все остальные виды повреждений.

Растяжение ( distorsio) и разрыв (ruptura). Эти повреждения касаются тканей волокнистого строения - мышц, сухожилий, связок, фасций. Для растяжения характерно наличие разрыва отдельных волокон без нарушения анатомической непрерывности ткани. Вместе с этими волокнами разрываются и сосуды, поэтому растяжение всегда сопровождается кровотечением. Отек может быть довольно значительным. Боль при растяжении носит четко локализованный характер. Хирургическое лечение и при ушибе и при растяжении не показано.

Разрыв характеризуется полным или частичным нарушением анатомической непрерывности ткани. Частичное нарушение называется надрывом. При разрыве волокон разрываются и сосуды, поэтому наблюдаются значительные кровотечения, образование гематом. Обнаруживаются гематому при пальпации, наблюдается симптом флюктуации, зыбление. При разрыве может быть выражен дефект ткани, который сопровождается мышечной грыжей то есть через этот дефект выпячиваются мышцы. Отек очень значительный, боль очень сильная, носит также локальный характер. Функция ткани будет отсутствовать то есть соответствующие движения будут невозможны. Разрыв всегда требует хирургического вмешательства, с помощью которого можно добиться полного восстановления функции. Назначают иммобилизацию в течение 2-3 недель, необходима рассасывающая терапия.

Сдавление (compressio). Если конечность подвергается длительному сдавлению развивается особая болезнь, получившая название “миоренальный синдром”. При длительном сдавлении человек в начале ощущается боль, развивается шок, но через 1 - 3 часа боль уменьшается. Как только мы освобождаем конечность шок опять развивается и через несколько суток переходит в состояние острой почечной недостаточности, и в течение 4-5 суток человек умирает обычно от уремии.

Это же явление было описано под названием crush-syndrome или по русски синдром длительного сдавления. Кроме того используется термин травматический токсикоз. Существует также синдром позиционного сдавления - он развивается у людей которые длительно находятся в одном и том же положении, не меняя его то есть какие-то части тела сдавливаются своим же телом. Это чаще всего бывает при отравлении алкоголем, наркотиками поэтому при синдроме позиционного сдавления необходимо проводить и антидотную терапию против того фактора, который вызвал бессознательное состояние. 79.9% краш синдрома происходит при сдавлении нижних конечностей, особенно мышц бедра. В результате длительного сдавления мышечной ткани развивается некроз клеток поперечно-полосатой мускулатуры, освобождаются такие компоненты как миоглобин, калий, креатин, фосфор. Накапливаются продукты распада белков - олигопептиды, лизосомальные ферменты, биологические активные вещества. В результате разрушение эритроцитов, происходит освобождение гемоглобина, при разрушении тромбоцитов и их склеивания образуются микроглобулы, которые способны проходить по мелким венам. При длительном сдавлении происходит резкий отек дистальнее сдавления, за его счет происходят значительные плазмопотери. Кроме того, биологически активные вещества и продукты распада попадают по малому кругу в легкие, развивается отек легких, нарушается синтез сурфактантов сливаются альвеолы. За счет плазмопотери происходит сгущение крови, гематокритное число достигает 60-70%. Вязкая кровь плохо проходит через капилляры, не обеспечивает полноценного газообмена.

Виды  травмы

Повреждением (травмой) называется всякое нарушение ана¬томической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды (меха¬нических, термических, химических и т.д.). Механические по¬вреждения выделяются в отдельную, самую обширную группу и объединяются по характеру возникновения. В таких случаях травма наносится предметом, движущимся к человеку, находя¬щемуся в покое или относительно небольшом движении, или когда движущееся тело человека ударяется о неподвижный предмет (например, при падении). 
Повторение однородных травм у лиц, находящихся в сход¬ных условиях труда и быта, называется травматизмом. 
Различают следующие виды травматизма: 
производственный (промышленный и сельскохозяйствен¬ный); 
транспортный (автодорожный, железнодорожный, авиаци¬онный и т.д.); 
уличный (повреждения от падения людей на улице); 
бытовой (повреждения, возникающие в бытовой обста¬новке от случайных причин или нанесенные умышленно); 
военный (травмы военного и мирного времени у военно¬служащих); 
спортивный (повреждения, полученные при занятиях спортом). 
Каждый вид травматизма имеет свои особенности, связан¬ные не только с обстоятельствами происшествия, но и с харак¬тером причиненных повреждений. Например, при производст¬венном травматизме преобладают раны, при уличном — перело¬мы, при спортивном — ушибы и растяжения. Наиболее часто в практике судебно-медицинской экспертизы встречаются случаи бытового и транспортного травматизма, когда имеет место нане¬сение умышленных или случайных повреждений; реже наблюда¬ются случаи уличного, производственного и спортивного травма¬тизма. Военный травматизм входит в компетенцию военных вра¬чей (врачей ОВВК, ГВВК). 
В судебно-медицинской практике обстоятельства происше¬ствия нередко остаются неизвестными, особенно в начале рас¬следования. В связи с этим эксперт должен установить: причину смерти пострадавшего, характер обнаруженных повреждений, их локализацию*, прижизненность и давность нанесенных повреж¬дений, механизм возникновения повреждений, предмет, кото¬рым нанесены повреждения, а также ответить на другие вопро¬сы, поставленные органами следствия перед экспертизой. 
* В судебной медицине принято описывать повреждения или другие изменения на теле человека, привязывая их к анатомическим точкам - ориентирам, используя систему прямоугольных координат в линейных единицах (см), или от подошв стопы. 
 
Все механические повреждения могут причиняться: оружи¬ем, имеющим специальное применение для нападения и защиты (кастет, финский нож, кинжал и т.д.), орудиями, обычно упот¬ребляемыми на производстве, в строительстве, быту (молотки, топоры, столовые ножи и т.д.), а также другими предметами, которые не относятся ни к орудию, ни к оружию и обозначают¬ся как предметы: камень, палка и т. д. 
По характеру ударяющей поверхности все ранящие предме¬ты (в том числе орудия и оружие) подразделяются на тупые и острые. 
 
Повреждения, возникающие при механической травме 
 
В результате механической травмы могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, переломы, разрывы органов, размятия и расчленения тела. 
Ссадина — нарушение целости эпидермиса, поверхностное или до сосудистого слоя, с нарушением лимфатических и кровеносных сосудов. Ссадина не проникает через всю толщу кожи, являясь поверхностным повреждением. Ссадины ли¬нейной формы называются царапинами. Большое предохра¬няющее значение в образовании ссадины на месте травмы имеет одежда. Поверхность ссадины, вначале влажная, через некоторое время покрывается корочкой свернувшейся плазмы и крови. Корочка по мере эпителизации ссадины отпадает. На месте ссадины некоторое время сохраняется пигментация ко¬жи. Значительный интерес представляют сроки заживления ссадины, что дает возможность по ним определять время на¬несения повреждений. При заживлении ссадины различают четыре периода: 
1. От момента образования ссадины до появления корочки, когда дно осадненного участка ниже уровня неповрежденной кожи. Этот период продолжается примерно 12 часов после по¬вреждения. 
2. Дно подсохшей ссадины начинает как бы расти и сравни¬вается с уровнем окружающей кожи, а затем становится выше. Этот период продолжается в среднем от 12 до 24 часов, иногда до 48 часов от момента травмы. 
3. Стадия эпителизации, начинающаяся на 4—5-й день и за¬канчивающаяся отпадением корочки к 7—12-у дню. 
4. Стадия заживления характеризуется постепенным исчез¬новением следов, остающихся на месте отпавшей корочки, и за¬канчивается на 7—15-й день после травмы. 
Приведенные выше данные показывают значительную ва¬риабельность сроков заживления ссадин, что зависит от возрас¬та, состояния здоровья организма, локализации, величины и ря¬да других факторов. Поэтому необходимо детально исследовать подлежащие ткани, где могут быть обнаружены кровоизлияния, переломы и другие повреждения, свидетельствующие о значи¬тельной силе воздействия. Заключение о происхождении ссади¬ны от определенного предмета можно сделать лишь в том слу¬чае, когда ее размеры и форма отражают особенности повреж¬дающего предмета. 
Судебно-медицинское значение ссадин заключается в том, что они: 
во-первых, всегда указывают на место приложения силы и иногда являются единственным наружным знаком насилия; 
во-вторых, описанные выше особенности заживления ссадин позволяют установить давность травмы; 
в-третьих, обнаружение на поверхности ссадин каких-либо частиц (песчинок, мелкого угля, шлака и т.д.) имеет важное зна¬чение для установления места происшествия (например, выяв¬ление под обрывками эпидермиса по краю ссадины частичек уг¬ля в случае, когда труп обнаружен на песчаной или глинистой почве, свидетельствует о том, что травма произошла в другом месте, а труп после этого был перемещен); 
в-четвертых, локализация ссадин имеет значение при опре¬делении характера происшествия (например, полулунные ссади¬ны на шее свидетельствуют о сдавлении ее руками, ссадины в области половых органов и на внутренней поверхности бедер могут указывать на попытку изнасилования и т.д.). 
 
Пример. 
Описание ссадины на лице: «В правой скуловой области отмечается ссадина овальной формы размерами 4х3 см, покрытая буроватой корочкой. Прилежащие ткани несколько отечны и болезненны при ощупывании. Отечность распространяется до нижнего века правого глаза, где имеется кровоподтек синего цвета размерами 2х1,6 см. Правая глазная щель суже¬на, зрение сохранено». 
 
Кровоподтек образуется вследствие разрывов сосудов в месте удара или сдавления с последующим кровоизлиянием в под¬кожную клетчатку или глубжележащие ткани. Излившаяся кровь просвечивает через кожу и окрашивает ее в сине-багровый или синий цвет. 
С течением времени цвет кровоподтека, вследствие реакции пигмента крови (гемоглобина), изменяется от сине-багрового, синего, бурого, зеленоватого до желтого. Чаще всего первона¬чальный сине-багровый цвет свежего кровоподтека через не¬сколько часов или 1—2 дня переходит в синий, на 3—6 день сменяется зеленоватым и в начале 2-й недели становится жел¬тым, затем исчезает. Наблюдаются и другие варианты измене¬ния цвета кровоподтеков. Например, кровоподтеки на конъюнк¬тиве глаз, слизистых оболочках губ, шее не меняют своего пер¬воначального цвета и постепенно бледнеют при исчезновении. 
Интенсивность рассасывания кровоподтека зависит как от реактивности организма, так и от многих других причин (вели¬чины, глубины, локализации и т.д.), поэтому давность крово¬подтека можно определить только приблизительно. Например, небольшие кровоподтеки на лице, где хорошее кровоснабжение, могут исчезать в течение нескольких дней, в то время как круп¬ные кровоподтеки в области ягодиц сохраняются неделями и месяцами. 
При описании кровоподтека после указания на его локали¬зацию отмечают цвет кровоподтека, его форму и размеры, изме¬нение кожи над кровоподтеком и в его окружности, какие-либо наложения, загрязнения, осаднения и др. При больших крово¬подтеках (гематомах) определяют, есть ли флюктуация (зыбление). В волосистой части головы гематомы (кровоподтеки) не изменяют цвета поверхности кожи, а имеют вид припухлости, иногда флюктуирующей в центре. 
Нужно иметь в виду, что глубоко расположенные кровопод¬теки могут выявиться иной, необычной окраской кожи только через некоторое время, иногда через несколько дней. 
Судебно-медицинское значение кровоподтеков заключается в том, что они в большинстве случаев указывают на место при¬ложения травмирующего предмета. В то же время в ряде случаев их локализация не всегда соответствует месту нанесения удара (например, симптом «очков» при переломе костей основания черепа). Это происходит потому, что кровь, изливающаяся из поврежденных сосудов, распространяется по подкожной клет¬чатке, фасциям и мышцам. В данном случае величина и форма кровоподтека не будут соответствовать особенностям предмета, которым они причинены. 
Иногда форма и локализация кровоподтеков указывают на характер насилия. Так, несколько округлых, расположенных по одной линии, отстоящих друг от друга на определенном рас¬стоянии кровоподтеков на плече возникают от сдавления его пальцами рук. Обнаружение кровоподтеков на задней поверхно¬сти бедер на уровне их средней трети, а также в поясничной об¬ласти позволяет эксперту заподозрить удар частями движущейся автомашины. 
 
Пример. 
Описание кровоподтека в области глаза: «Верхнее и нижнее веки глаза на участке размерами 5х4 см (при закрытом глазе) отечны, сине-багрового цвета в центре с зеленоватым оттенком по периферии. Вследствие отечно¬сти правая глазная щель несколько уже левой. На склере у наружного угла правого глаза имеется неправильной формы кровоизлияние красного цвета размерами 0,5х0,3 см. При надавливании на края правой глазницы отме¬чается небольшая болезненность». 
 
Рана — повреждение, нарушающее целость всей толщи кожи или слизистых оболочек и обычно проникающее в глубжележащие ткани. 
Раны связаны с тремя основными опасностями для че¬ловека: 
1) кровотечением; 
2) возможностью внедрения инфекции через поврежденные покровы; 
3) нарушением анатомической и функциональной целости органов и тканей. 
Характер раны зависит от особенностей предмета, которым она была причинена. Раны могут быть вызваны различными ви¬дами оружия, орудиями, предметами и т.д. При расследовании обстоятельств происшествия (судебно-медицинскому эксперту) необходимо установить или уточнить, каким орудием была на¬несена рана или раны. Поэтому исключительно важно детально описать и зафиксировать все первоначальные изменения. Они должны быть описаны так, чтобы по описанию можно было со¬ставить о них полное и точное представление. Эксперту не надо ставить диагноз, а нужно описывать изменения. Нельзя, напри¬мер, писать, что имеется огнестрельная или резаная рана, а нужно дать такое описание раны, чтобы по этому описанию можно было поставить диагноз огнестрельной, резаной раны и др. При описании ран рекомендуется придерживаться следую¬щего порядка: указывают точную локализацию раны, ее форму, размеры, дефекты ткани, края раны и их особенности (ровные, размозженные, осадненные и др.); состояние тканей в глубине раны (подкожная клетчатка, мышцы, кость); состояние кожи, окружающей рану (гематомы, припухлости, отек, загрязнение, изменение окраски, наложения, вкрапления и др.). В ране и ее окружности могут быть обнаружены посторонние частички (отломки металла, дерева, порошинки и др.). Врачом все такие час¬тички должны быть изъяты, сохранены, записаны в историю болезни и переданы следователю. Они могут оказаться очень важными вещественными доказательствами. Хирургу необходи¬мо сохранить также иссеченные края ран, на которых специаль¬ными исследованиями могут быть выявлены частицы металла, копоть, порошинки и др. 
Судебно-медицинскому эксперту обычно не приходится ос¬матривать повреждения в ближайшее время после их причине¬ния, так как потерпевшим прежде всего оказывается медицин¬ская помощь. Поэтому правильное описание повреждения должно производиться медицинским персоналом в медицинских документах. Этими описаниями в дальнейшем придется пользо¬ваться эксперту при проведении экспертизы. Если же потер¬певший по каким-либо обстоятельствам направляется к судебно-медицинскому эксперту сразу же после травмы, последний обязан принять меры для оказания первой помощи, осмотреть рану с соблюдением всех правил асептики и направить потер¬певшего к хирургу для требуемого лечения. Иногда бывает необ¬ходимо осмотреть рану вскоре после поступления потерпевшего в лечебное учреждение. Такой осмотр может производиться только с разрешения лечащего врача и с его участием. 
Судебно-медицинское значение ран заключается в том, что они, как правило, указывают на место приложения травмирую¬щей силы и дают возможность установить вид ранящего пред¬мета. Так, раны от тупых предметов имеют обычно неровные, кровоподтечные, осадненные, размятые и несколько отслоенные от подлежащих тканей края с соединительно-тканными пере¬мычками в глубине; раны от острых предметов характеризуются ровными, неосадненными краями, отсутствием перемычек меж¬ду ними, остроугольными, закругленными или П-образными концами, значительным зиянием, особенно при перпендику¬лярном повреждении эластических волокон. 
Кроме вида орудия, по характеру и особенностям ран можно в ряде случаев судить о направлении движения травмирующего предмета, положении пострадавшего в момент травмы, возмож¬ности или невозможности нанесения повреждения собственной рукой и других особенностях механизма травмы. 
 
Пример. 
Описание резаной раны кисти: «На ладонной поверхности левой кисти во втором межпальцевом промежутке имеется линейная рана с ровными краями, острыми углами длиной 3 см с расхождением краев на 0,3 см. На дне раны видны перерезанные волокна мышц. Рана умеренно кровоточит. Движения в 1, 2, 3-ем пальцах ограничены и болезненны. Тыльная по¬верхность кисти несколько отечна. Поверхностная чувствительность паль¬цев кисти снижена, глубокая сохранена». 
 
Вывихи — полное и стойкое смещение костей в суставах. Вывихи возникают при действии силы на дистальный конец ко¬нечности, например при падении, реже при непосредственном насилии на сустав. Чаще вывихи возникают в суставах верхних конечностей, реже в нижних, что зависит от анатомического строения сустава и степени подвижности в нем костей. Поэтому особенно часто имеют место вывихи в наиболее подвижных плечевом и лучезапястном суставах. Вывихи нередко сопровож¬даются определенными повреждениями окружающих тканей, (например, разрывом или растяжением суставной сумки, крово¬излиянием в полость сустава и т.д.). 
Судебно-медицинское значение вывихов состоит в том, что они в ряде случаев позволяют судить о характере и механизме насилия. При их оценке следует учитывать возможность при¬вычных и врожденных вывихов. 
 
Пример. 
Описание вывиха плечевого сустава: «Область левого плечевого суста¬ва деформирована с отеком тканей. Активные движения в нем отсутствуют, пассивные — резко болезненны. При ощупывании головка левой плечевой кости определяется в подмышечной впадине впереди от суставной поверх¬ности. Движения в локтевом и лучезапястном суставах сохранены. На внутренней поверхности верхней трети левого плеча имеется кровоподтек сине-багрового цвета размерами 8х5 см». 
 
Переломы костей — нарушение целости всей толщи костей скелета, обычно сопровождающееся обширными повреждениями близлежащих тканей, кровоизлияниями, разрывами мышц и сосудов. Переломы весьма разнообразны как по характеру, так и по механизму возникновения. 
Некоторые переломы (например, костей носа, пальцев рук, костей предплечья и голени) возникают при относительно небольшом насилии и могут быть причинены силой человека. Другие (например, костей таза, бедра, грудного отдела позвоночника у взрослых людей) возможны лишь от воздействия значительной силы, обычно превышающей силу человека. Различают закрытые и открытые переломы костей. В тех случаях, когда перелом кости происходит внутри мягких тканей без нарушения целости кожи, говорят о закрытом переломе. Если перелом кости сопровождается разрывом кожных покровов и область перелома кости сообщается с внешней средой, говорят об открытом переломе. Последний может возникнуть вследствие разрыва кожных покровов отломками костей или же от прямого воздействия орудия, вызывающего разрыв кожных покровов и перелом кости. 
Судебно-медицинский эксперт, как правило, при осмотре сам не диагностирует переломов, требующих стационарного лечения. В отдельных случаях при осмотре потерпевшего эксперт может заподозрить перелом мелких костей (например, костей носа, фаланг пальцев, черепа и ряда других). В этом случае он обязан направить потерпевшего на рентгенографию. Рентгенов¬ские снимки должны дать ясное представление о переломе кос¬ти и его характере. В случае сомнения в наличии перелома не¬обходимы повторные снимки (в различных проекциях или томограммы), консультации квалифицированных рентгенологов. 
Наибольшее судебно-медицинское значение представляют переломы костей черепа, которые делятся на прямые и непря¬мые. Прямые возникают в месте приложения силы; к ним отно¬сятся переломы внутренней костной пластинки, вдавленные пе¬реломы, дырчатые, террасовидные, оскольчатые переломы и пе¬реломы костей основания черепа. Непрямые переломы черепа, образующиеся не в месте удара, возникают либо при сдавлении черепа между двумя тупыми твердыми предметами, либо в ре¬зультате травмы тупым предметом с большой ударяющей по¬верхностью. 
При действии предметов с небольшой ударяющей поверхно¬стью образуются вдавленные (оскольчатые) переломы. В том случае, если на плоскую кость действует край предмета, проис¬ходит неравномерное распределение действующей силы на от¬дельные участки и возникают так называемые террасовидные переломы; когда же действует предмет с ограниченной поверх¬ностью (площадью до 16 см2), образуется дырчатый перелом. 
Вдавленные переломы нередко сопровождаются образовани¬ем трещин, по расположению которых можно в известной сте¬пени судить о направлении удара. Если удар наносился перпен¬дикулярно, то трещины расходятся от места вдавления по ра¬диусам равномерно; если орудие действует под острым углом в каком-то направлении, то в этом же направлении будет отхо¬дить большинство образующихся трещин. 
Оскольчатые переломы трубчатых костей часто образуются при действии силы в перпендикулярном направлении к оси кос¬ти. Возникающие при этом осколки часто имеют треугольную форму. По отношению к действующему предмету осколки, как правило, располагаются так, что основание треугольника на¬правлено в сторону движения предмета. Обнаружение вколо¬ченных переломов костей голени и бедер, а также продольное расщепление костей свидетельствуют о том, что травмирующая сила действовала параллельно длиннику кости. Обнаружение вколоченных и расщепленных переломов позволяет заподозрить падение на ноги с большой высоты. 
Исходы переломов прежде всего зависят от возраста. Чем моложе человек, тем благоприятнее исход перелома. У детей пе¬реломы заживают хорошо, у стариков медленно и плохо, а иногда сращение крупных костей может и не наступить. Неос¬ложненные переломы крупных костей конечностей требуют для заживления от 25 до 70 дней. 
При осложненных переломах, сопровождающихся большими оскольчатыми разрушениями кости, повреждением окружающих тканей, нагноительными процессами, сроки заживления увели¬чиваются. Неправильное сращение кости может привести к то¬му, что конечность укорачивается, ограничивается подвижность или образуется ложный сустав, что в свою очередь сопровожда¬ется значительным нарушением функции конечности и утратой трудоспособности. 
При описании переломов костей, кроме общих признаков повреждений, должны быть отмечены также следующие: 
наименование сломанных костей; 
локализация перелома; 
характер стояния отломков; 
распределение трещин; 
линии переломов, их рисунок; 
нахождение осколков, их количество, форма, величина; 
повреждения мягких тканей в области перелома; 
кровоизлияние в области перелома; 
инородные тела (например, отломок ножа, пуля и т.д.). 
 
Пример 
Больная А., 46 лет, обратилась к травматологу в мае 1999 г. с жало¬бами на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при сгибании и поворотах туловища, продолжающиеся более 3 лет. Причину указанных явлений ни с чем не связывает. Периодически лечилась у травматолога и невропатолога в поликлинике по поводу «отложения солей», остеохондроза с корешковыми явлениями и других патологий. После проведенных курсов лечения наступал незначительный и кратковременный эффект. 
При осмотре: больная правильного телосложения, повышенной упитан¬ности. На уровне 8-го грудного позвонка слева отмечается гладкий рубец размером 1,2х0,5 см. Визуально и пальпаторно в этой области других осо¬бенностей не обнаружено. 
При спондилографии в двух проекциях в мягких тканях левой паравертебральной области обнаружен крупный отломок (острие) ножа длиной 8 см, шириной 1,2 см, расположенный косо на уровне углов 7—9-го ребер, своим острием упирающийся в боковую поверхность позвонка. 
Более 8 лет назад больная получила удар ножом в спину. В больнице, не подозревая о наличии инородного тела, рану зашили наглухо. Она за¬жила первичным натяжением и больная о травме забыла. От удаления инородного тела категорически отказалась. 
Приведенный случай свидетельствует, что некачественная первичная обработка раны иногда приводит к оставлению в тканях крупного инород¬ного тела, своевременное обнаружение отломка ножа в ране способствовало бы раскрытию преступления. 
 
Судебно-медицинское значение переломов костей заключа¬ется прежде всего в возможности выявить механизм перелома по его характеру и особенностям. Иногда важно выяснить, можно ли при известных обстоятельствах сломать кость силой человека. 
 
Пример. 
12 августа 1997 г. в больницу № 21 была доставлена гражданка Ж. У нее был обнаружен спиральный перелом левой плечевой кости. Ж. заявила, что в Измайловском парке г.Москвы она познакомилась с гражданами Ю. и Т. После распития большой дозы алкогольных напитков Т. уснул, а Ю. завел ее в отдаленную часть парка и пытался изнасиловать. Так как она сопротивлялась, то Ю. стал выкручивать ей левую руку, и в это время она почувствовала резкую боль в левом плече, отчего громко закричала. Ю. испугался и убежал, а Ж. после этого машиной скорой помощи была дос¬тавлена в больницу. 
Подозреваемый Ю. отрицал попытку изнасилования. Он заявил, что Ж. добровольно согласилась на половое сношение с ним. Но когда они пытались совершить половой акт на стоявшей вблизи скамейке, то упали, и Ю. упал на Ж., у которой при этом подвернулась левая рука. Следствию важно было выяснить механизм перелома плечевой кости у Ж. 
На экспертизу была представлена вместе с историей болезни рент¬генограмма руки Ж. со спиральным переломом плечевой кости. Экс¬пертная комиссия с участием высококвалифицированного травматолога пришла к выводу, что подобный перелом не мог произойти при падении на руку, а мог возникнуть при повертывании плеча вокруг продольной оси, в частности при выкручивании рук. 
 
При оценке тяжести повреждений при переломах костей необходимо иметь в виду возникновение ограничения функ¬ции при заживлении осложненных переломов. Нередко по ха¬рактеру повреждения можно судить о виде орудия (предмета), его форме, направлении удара и других деталях механизма травмы. 
 
Пример. 
Описание закрытого перелома обеих костей предплечья: «На границе средней и нижней трети правого предплечья имеется значительная дефор¬мация в отечность мягких тканей, кожные покровы сине-багрового цвета. В области деформации отмечается патологическая подвижность костей пред¬плечья, ощущается хруст, имеет место резкая болезненность. Правое пред¬плечье короче левого на 3 см, окружность правого предплечья на границе средней и нижней трети на 5,5 см больше окружности левого предплечья. Активные движения в правом лучезапястном суставе отсутствуют, в локте¬вом суставе резко болезненны». 
 
Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара или сдавливания тела (например, разрыв печени при ударе в живот), либо при сотрясениях его (например, раз¬рывы печени, селезенки при падении человека с высоты). Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие — реже. Обычно паренхиматозные органы разрываются чаще, чем полостные. Из па¬ренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень, что связано с особенностями ее строения и локализацией (большой тяжелый орган, расположенный относительно поверх¬ностно и доступно для прямых ударов, а также легко разрываю¬щийся при сотрясениях, поскольку он подвешен на крепких связках). 
Судебно-медицинское значение разрывов внутренних орга¬нов состоит в том, что иногда по ним можно судить о механиз¬ме травмы, опасности ее для жизни, причинной связи со смер¬тью и т.д. Травматические разрывы внутренних органов нередко не сопровождаются какими-либо наружными повреждениями в месте удара. Подобные разрывы трудно отличить от самопроиз¬вольных, развивающихся вследствие болезненных изменений внутренних органов. 
В практике судебно-медицинской экспертизы большие труд¬ности вызывает диагностика так называемых «вторичных (позд¬них) разрывов внутренних органов», которые возникают через какой-то срок после нанесения повреждений. Связано это с тем, что в результате травмы может образоваться подкапсульный раз¬рыв органов (чаще печени или селезенки), где накапливается кровь. Постепенно увеличивающаяся гематома приводит к рас¬тяжению капсулы и ее разрыву. В некоторых случаях, особенно при разрыве селезенки, симптомы внутреннего кровотечения развиваются очень быстро и приводят к смерти. 
 
Пример. 
Гражданин А., 29 лет, в нетрезвом состоянии 31 января 1998 г. уча¬ствовал в драке, во время которой получил несколько ударов ногами в об¬ласть живота. 
Был задержан работниками милиции. В отделении милиции А. стал жаловаться на боли в животе. Вызванный врач скорой медицин¬ской помощи воздержался от осмотра А. и посоветовал дежурному по отделению милиции отправить его в медицинский вытрезвитель. В вы¬трезвителе после приема ванны состояние А. ухудшилось, он был вновь направлен в отделение милиции. Дежурный по отделению, уви¬дев тяжелое состояние задержанного, отпустил его домой. Ночью А. с трудом дошел до своего дома, поднялся по лестнице на второй этаж и упал около входной двери. Машиной скорой помощи он был доставлен в больницу № 37. 
Дежурные врачи больницы заподозрили разрыв внутренних органов. Однако крови или другой жидкости в брюшной полости не определялось, в связи с чем хирургическое вмешательство было отложено до утра. Вместе с тем состояние больного А. ухудшалось, он кричал от болей в правом под¬реберье, которые не уменьшались от введения обезболивающих средств. Утром после врачебного консилиума была сделана диагностическая лапаротомия, на которой был обнаружен большой подкапсульный разрыв печени. В начале операции при явлениях шока А. умер. 
При судебно-медицинской экспертизе трупа А. был обнаружен под капсулой печени кровяной сверток весом около 1,0 кг. Смерть А. наступи¬ла от шока. 
 
Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела на¬блюдается при сдавлении тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами (например, при ав¬томобильных и железнодорожных травмах, обрушениях зданий, обвалах в шахтах и т.д.). 
Размятие может быть закрытым, когда целость кожи не на¬рушается, или открытым, когда наряду с повреждением внут¬ренних органов происходит размятие или разрыв кожи и подле¬жащих мышц. 
Судебно-медицинское значение размятия заключается в том, что оно указывает на тяжесть и механизм травмы и иногда дает возможность говорить об орудии или способе, которым размя¬тие было причинено. 
Расчленения и отрывы частей тела чаще всего наблюдаются при транспортных травмах, при попадании в движущиеся ма¬шины, при взрывах, реже от действия рубящих орудий (напри¬мер, топора и т.д.). 
Судебно-медицинское значение расчленения тела или от¬рыва его частей состоит в том, что они дают возможность ус¬тановить орудие или способ нанесения травмы и механизм возникновения повреждения. Величина, форма, характер и другие особенности повреждений нередко указывают на орудие или способ причинения травмы, о чем будет сказано в после¬дующих главах. 
Любое из этих повреждений должно быть описано по сле¬дующей схеме: локализация, форма и размеры, характер краев и концов, состояние тканей, окружающих повреждение (вид и на¬правление потеков крови, расположение загрязнений и каких-либо наложений и т.д.). 
Фиксируя локализацию повреждения, эксперт тем самым устанавливает обычно место приложения ранящего предмета, что имеет важное значение для решения вопроса о механиз¬ме нанесения травмы, форма и размеры некоторых повреж¬дений, в частности ссадин и кровоподтеков, иногда позво¬ляют высказать суждение о ранящем предмете. Поэтому они должны быть описаны как можно точнее. Лучшим способом фиксации повреждения является фотография (кино- и ви¬деозапись). 
В судебной медицине на основании обобщения материала судебно-медицинской практики и экспериментальных исследо¬ваний изучаются повреждения от различных видов орудий и оружия и, кроме того, отдельные виды травматизма, т.е. обстоя¬тельства и механизмы возникновения повреждений. 
 
Классификация повреждений по происхождению и установление механизма возникновения  
травмы 
В зависимости от орудий (оружия) и механизмов возникно¬вения различают: 
I. Повреждения от тупых орудий: 
повреждения от ударов тупыми орудиями (оружием, предметами); 
повреждения от ударов о тупые предметы при падении; 
транспортная травма; 
спортивная травма; 
производственная травма. 
II. Повреждения от острых орудий: 
режущими орудиями (оружием, предметами); 
колющими орудиями (оружием, предметами); 
колюще-режущими орудиями (оружием, предметами); 
рубящими орудиями (оружием, предметами); 
колюще-рубящими орудиями (предметами); 
пилящими орудиями (предметами). 
III. Повреждения от огнестрельного оружия: 
от огнестрельного оружия; 
от взрывчатых веществ и боеприпасов. 
Установление механизма возникновения травмы по характеру обнаруженных на трупе повреждений является одним из наиболее важных и сложных вопросов судебно-медицинской экспертизы смертельных повреждений. Для решения этого вопроса большое значение имеют морфологические особенности повреждений. Например, при установлении механизма воз¬никновения колото-резаного ранения должны учитываться локали¬зация кожной раны, состояние ее концов и краев, направление ра¬невого канала, наличие дополнительных повреждений в ее концах. 
Характер и обширность повреждений головы зависят от мно¬гих причин, в том числе от локализации повреждения, скорости движения ранящего предмета и силы удара. Так, удары лобно-теменной областью головы сопровождаются переломами костей черепа при меньших скоростях соударения и силе ударов по сравнению с ударами затылочной областью. Имеются законо¬мерности и в возникновении трещин на основании черепа: по¬перечные переломы чаще отмечаются при ударах сбоку, особен¬но если голова находилась на какой-нибудь твердой опоре; про¬дольные — при сильных ударах спереди или сзади. 
По виду перелома костей черепа иногда можно говорить о силе удара. Например, если орудие действовало с небольшой силой, то в месте удара наружная костная пластинка, подвер¬гающаяся преимущественно сдавливанию, остается целой, в то время как на внутренней пластинке, где превалирует процесс растяжения, образуется перелом. Такие переломы раньше объ¬ясняли особой хрупкостью внутренней пластинки. Если удар наносится с большой силой, то свод черепа уплощается, сдавли¬ваемый участок кости прогибается и, когда предел эластичности кости будет превзойден, образуется перелом. 
Важное значение в установлении механизма возникновения повреждений имеет исследование характера переломов ребер. Об¬наружение на внутренней костной пластинке ребра ровной ли¬нии перелома с зиянием, а на наружной — перелома с расщеп¬ленными краями и дефектами кости без зияния свидетельствует об ударе в это место грудной клетки. Если же на наружной ко¬стной пластинке ребра линия перелома будет прямой, а на внутренней — края перелома будут расщепленными, нечеткими, без зияния, то повреждение нанесено при сдавлении грудной клетки. 
При ударах орудиями с гранями (например, углом молотка или обуха топора) не перпендикулярно, а под острым углом происходит неравномерное распределение действующей силы на отдельные участки черепа. В местах большого приложения силы образуется продавливание, в местах с меньшим давлением — только растрескивание, что придает перелому вид лестницы, со¬стоящей из двух — трех ступенек. Такие переломы, носящие на¬звание террасовидных, указывают на действие орудия под углом. 
Для выяснения некоторых особенностей получения повреж¬дений, воспроизведения обстановки происшествия эксперту приходится участвовать в следственном эксперименте, который проводит следователь. Следственный эксперимент может прово¬диться с участием обвиняемого и потерпевшего. 
Очень часто эксперту ставят вопрос о позе потерпевшего в момент причинения повреждения. Нужно особенно подчеркнуть, что это очень трудная задача. Обычно трудно доказывать по имеющимся повреждениям. Поэтому заключения эксперта обычно бывают предположительными и нередко не подкрепленными какими-либо доказательствами. Иногда эксперт в своем заключении по поводу возможности получения повреж¬дения в определенной позе указывает, что это маловероятно, причем такой вывод ничем не доказывает и не объясняет. В связи с этим данное заключение не может приниматься как доказательство. 
Трудности установления позы и взаиморасположения напа¬давшего и потерпевшего объясняются большим разнообразием возможных положений, тела обоих участников конфликта. Для выяснения этого приходится прибегать к следственному экспе¬рименту или в процессе экспертизы проводится экспертный эксперимент с воспроизведением взаимного положения потер¬певшего и нападавшего. В некоторых случаях удается выяснить, в каком положении или позе потерпевший не мог получить по¬вреждение. Это особенно важно в тех случаях, когда потерпев¬шим выдвигается ложная версия, что наблюдается обычно при самоповреждениях. Неправдоподобность версии в таких случаях становится очевидной самому потерпевшему. 
При выяснении позы и взаимоположения нужно иметь в ви¬ду следующее: 
а) потерпевший по разным причинам может не помнить, как он получил повреждение (был пьян, возбужден, испуган, напа¬дение было неожиданным, в темноте и т.д.); 
б) потерпевший помнит и точно показывает, как все про¬изошло; 
в) потерпевший сознательно пытается ввести эксперта в за¬блуждение, ссылаясь на то, что он не помнит, и умышленно не¬правильно показывает происшедшее. Возможны и другие мотивы. 
Нередко органы расследования предлагают эксперту устано¬вить взаиморасположение и позу пострадавшего и нападавшего. Могло ли быть причинено повреждение при определенном по¬ложении пострадавшего или нет? Опыт показывает, что это один из наиболее трудных вопросов, который сравнительно ред¬ко удается разрешить. Его решение должно производиться в процессе следственного эксперимента на основе анализа повре¬ждений тела, одежды, следов крови и других данных. 
Трудности ответа на этот вопрос объясняются большим раз¬нообразием поз и положений тела в момент деликта. 
Возможности выяснения позы и взаиморасположения напа¬давшего и потерпевшего несколько различны при повреждениях тупыми и острыми орудиями, огнестрельным оружием. Методи¬ка исследования таких повреждений имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в соответствующих главах учебника. 
Нередко эксперту ставят вопросы и о механизме поврежде¬ний. Часто необходимо установить, каков механизм возникнове¬ния повреждения, возникло ли оно от удара или при падении, или же возможен какой-либо иной вариант. 
Правильное разрешение этого вопроса имеет нередко весьма важное значение в процессе расследования в отношении привлечения к ответственности и квалификации действия. 
Подобного рода вопросы, как и вопросы о происхождении повреждений от определенных видов орудий, в практике прихо¬дится разрешать очень часто. Но сделать это при экспертизе достаточно трудно. Например, при экспертизе живых лиц экс¬перту не всегда приходится осматривать повреждения вскоре после их возникновения, так как потерпевший нуждается преж¬де всего в оказании медицинской помощи. Когда же имеется возможность осматривать свежие повреждения, то эксперт ли¬шен права детально их исследовать. Во избежание внесения ин¬фекции и других осложнений, он ограничивается описанием того, что видит. 
Потерпевший обычно подвергается осмотру спустя некото¬рое время после врачебного вмешательства, оказания медицин¬ской помощи, длительного лечения, а иногда и после заживления повреждения. Это значительно затрудняет исследование по¬вреждений и установление их происхождения и механизма. В таких случаях приходится пользоваться медицинскими докумен¬тами, рентгеновскими снимками, иногда дополнительным опросом медицинского персонала, принимавшего и оказывавшего помощь пострадавшему. 
В таких случаях целесообразно и желательно проведение допроса следователем с участием судебно-медицинского эксперта. При допросе потерпевшего выясняются особенности и характер повреждения, хирургического вмешательства и других меро¬приятий, течения и исхода повреждения, что необходимо экс¬перту для разрешения поставленных перед ним вопросов. 
Обычно выявление и установление механизма травмы про¬изводятся в процессе дополнительной экспертизы, а не при ос¬мотре потерпевшего. Нередко при этом требуется проведение и других видов экспертизы: криминалистической, судебно-химической, а также следственного эксперимента. 
 
Пример. 
Гражданин С., 33 лет, вечером 15 января 1998 г. участвовал в драке в г. Москве. После прибытия наряда милиции участники драки начали раз¬бегаться. 
С., также желая избежать задержания, побежал через детскую площадку одного из ближайших дворов. Его стал догонять сотрудник милиции, и догнав, схватил его за правое плечо. В этот момент С. по¬чувствовал резкую боль в ноге, упал и не мог подняться. Его доставили в больницу № 6, где был обнаружен перелом обоих мыщелков левого голеностопного сустава. При расследовании этого происшествия постра¬давший С. заявил, что в момент задержания милиционер ударил его ногой в область левого голеностопного сустава, отчего и возник пере¬лом. Преследовавший же потерпевшего С. заявил, что когда он его догнал и схватил за правое плечо, то потерпевший С, резко повернулся на бегу, вскрикнул и упал. 
Следователю важно было установить, отчего возник перелом костей голени: от удара по ноге или от иной причины. Этот вопрос и был пред¬ложен на разрешение судебно- медицинской экспертизе. 
Эксперты в своем заключении ответили, что такой перелом обоих мыщелков голени не мог произойти от удара по ноге. Механизм такого перелома хорошо известен и заключается в том, что при плотно фиксиро¬ванной стопе происходит резкий поворот голени. Это и приводит к пере¬лому обоих мыщелков. Такой механизм перелома имел место и в данном случае, когда потерпевший во время бега резко повернулся на фиксиро¬ванной правой ноге. 
 
Дополнительные методы исследования при экспертизе механической травмы 
 
Во всех случаях механических повреждений, сопровождаю¬щихся наружным кровотечением, кровь из трупа и с места про¬исшествия должна направляться в судебно-биологические лабо¬ратории для установления ее групповой и типовой принадлеж¬ности. Одновременно кровь и моча (или внутренние органы) из трупа должны направляться в судебно-химические лаборатории для исследования на наличие алкоголя (качественное и количе¬ственное определение). 
При механической травме, вследствие контакта орудия (предмета) с телом и одеждой пострадавшего, на нем остают¬ся различные следы-наложения: кровь, волосы, микрочастицы и изолированные клетки органов и тканей, текстильные во¬локна из материалов одежды и т.д. Следы биологического происхождения подвергаются всестороннему исследованию в судебно-медицинской лаборатории с целью установления их природы, происхождения от человека, групповой и половой принадлежности. 
В ходе экспертизы механической травмы используются следующие методики: фотографирование; непосредственная микроскопия; определение металлов вокруг повреждений с помощью цветных химических реакций; электрография или контактно-диффузионный метод; люминесцентный анализ; заливка раневых каналов; гистологическое исследование. 
Фотографирование должно использоваться во всех случаях, поскольку оно наиболее точно отображает повреждение. Кроме того, изготовленная фотография может быть в дальнейшем использована для фотосовмещения и установления конкрет¬ного орудия травмы. 
Определение металлов вокруг повреждения возможно с по¬мощью цветных химических реакций, когда кусочки ткани об¬рабатывают смесью растворов желтой или красной кровяной соли и раствором соляной кислоты. При этом соли окислов и закисей железа окрашиваются в синий цвет. Электрография и контактно-диффузионный метод основаны на способности слабого раствора уксусной кислоты растворять металлы и перево¬дить их на желатиновый слой фотобумаги, где они определяют¬ся с помощью соответствующих реактивов. 
Заливка раневых каналов и получение их слепков имеет важное значение для установления формы клинка, особенно при нанесении ранений колющими и колюще-режущими предметами. Слепки могут быть получены в случаях ранений плотных органов: печени, почек, мышцы сердца. Для этого раневой канал заполняют какой-либо быстро затвердевающей массой: зубоврачебным воском, гипсом. Иногда в раневой канал вводят какое-либо красящее вещество (анилиновые красители или просто чернила) и окрашивают его стенки, что также позволяет устано¬вить форму клинка. 
Гистологический метод позволяет разрешать вопросы давно¬сти нанесения повреждений (установление реакции тканей на бывшее ранение); причины смерти пострадавшего, особенно при черепно-мозговой травме (определение признаков сотрясе¬ния головного мозга); вид ранящего орудия и механизм возник¬новения повреждений при действии колюще-режущих предме¬тов (со стороны обушка отмечается уплотнение эластичных во¬локон). 
 
Функциональные изменения при механических повреждениях 
 
При любом повреждении всегда более или менее нарушается функция поврежденного органа, нередко также функция других органов, а иногда и всего организма. Например, при переломе костей предплечья рука перестает работать, пока не заживет пе¬релом; при ранениях крупных сосудов или нервов страдают функции частей тела и органов, снабжаемых этими сосудами и нервами, происходит омертвление, возникают параличи или иные расстройства жизнедеятельности; при сдавлении мозга ос¬колками костей или кровью, при сдавлении сердца кровью, из¬лившейся в околосердечную сумку, нарушается деятельность всего организма. Такие значительные нарушения функций всего организма нередко приводят к смерти. 
Нарушения функций, иногда очень заметные, часто проис¬ходят при полном отсутствии заметных анатомических измене¬ний (например, из-за боли, которая появляется даже при уме¬ренном сдавлении кожи; так как некоторые участки чрезвы¬чайно чувствительны к ней). Непрекращающаяся боль (в част¬ности, зубная) выводит человека из строя, делает его нетрудо¬способным. Очень сильная, внезапно наступившая боль может вызвать резкий упадок сил и даже смерть вследствие шока При этом во время судебно-медицинской экспертизы трупа можно и не найти никаких изменений. То есть, организм реа¬гирует на механическое насилие иногда значительно раньше, чем оно успеет вызвать анатомические нарушения целости тканей. Это обстоятельство всегда надо учитывать при оценке тяжести повреждения и способов его нанесения. Например, истязание и мучение, иногда доводящие человека до смерти, могут не сопровождаться типичными признаками повреждений — кровоподтеками, ссадинами и т.д., или же эти признаки бу¬дут выражены слабо. 
Без всяких анатомических нарушений могут проходить также сотрясения органов, вызывающие, однако, боль и шок. Особенно характерны в этом отношении сотрясения головного мозга, вызывающие иногда очень тяжелую картину расстройства функ¬ций центральной нервной системы, а следовательно, и всего организма, без каких-либо видимых нарушений целости мозговой ткани. И все-таки следует осторожно относиться к симптоматике сотрясения мозга. Жалобы пострадавшего должны быть подробно записаны, сопоставлены с объективными данными и критически оценены. Все объективные данные необходимо подробно изложить в истории болезни. Потерпевшему не нужно задавать наводящие вопросы. Обозначать в истории болезни диагноз сотрясения мозга следует лишь при наличии достаточных для этого оснований, в противном случае следует указывать его положительно. 
Обморок (коллапс) представляет собой временную потерю сознания вследствие внезапно наступившего малокровия го¬ловного мозга. Обморок бывает не столько от самого повреж¬дения, сколько от страха, испуга, боли, нередко только от боязни ожидаемой боли. При этом общая слабость, общее малокровие предрасполагают к обмороку. Обморок не представляет собой серьезного самостоятельного расстройства и при соот¬ветствующих лечебных мероприятиях более или менее быстро проходит. Продолжительные обмороки (длящиеся несколько часов) бывают редко. 
Расстройства функций при нарушениях целости тканей и органов происходят также вследствие разрушения органа или его части, кровотечения, сдавления, затеков крови в полости и т.д. 
Если вследствие повреждения наступают длительные расстройства здоровья или возникают особые заболевания, то эти расстройства называются осложнениями; таковы, например, инфекции, эмболии, опухоли, последовательные обильные кро¬вотечения и т.д. Осложнения играют весьма важную роль в ис¬ходе и оценке тяжести повреждений.