Диарея: этиология, патогенез, изменение в организме, подходы к лечению

 

Последовательность диагностического процесса при хронической диарее: вначале следует установить, связана  ли диарея с паразитарной и бактериальной  инфекцией или воспалительными  заболеваниями иной природы. Ответ  на этот вопрос часто можно получить при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. После исключения воспалительных заболеваний необходимо попытаться определить преобладающий патогенетический механизм хронической диареи. Дтя этого следует установить массу или объем каловых масс за сутки. При отсутствии полифекатии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала - секреторный или осмолярный тип диареи. В случае обнаружения в стуле избыточного количества жира и повышенной осмолярности речь должна идти об осмолярной диарее, связанной с нарушением кишечного пищеварения и всасывания. При отсутствии стеатореи и гиперосмолярности каловых масс у больного устанавливают секреторный тип диареи, не связанный с бактериальной инфекцией. Для того чтобы уточнить ее причину, больного целесообразно перевести на голодную диету. Если через 1-2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается, то следует предполагать синдром нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Необходимо также иметь в виду возможность тайного злоупотребления слабительными. Наиболее сложной выглядит ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы. В этом случае точный диагноз возможен лишь при попытке полного удаления жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального (дуоденального) зонда. При большом объеме желудочной секреции и прекращении диареи следует предполагать синдром Золлингера-Эллисона, если больной не продолжает тайно употреблять слабительные. При продолжающейся диарее наиболее вероятна связь секреторной диареи с гормонально-активной опухолью, например с випомой. Предлагаемая схема диагностики диареи от симптома к болезни предполагает рациональный подход к применению соответствующих тестов в процессе этиологической диагностики.

 

Нередко установлению диагноза помогает изменение диеты. Например, хороший терапевтический эффект после перевода больного на алактозную диету позволяет установить диагноз гиполактазии без большого количества инвазивных диагностических исследований.

 

Диарея является симптомом, поэтому для этиологического  или патогенетического лечения  необходима нозологическая диагностика.

 

Лечение диареи

 

Тип диареи	Болезни	Особенности лечения	Принципы лечения
Секреторная	Кишечные инфекции, терминальный илеит, синдром укороченной кишки, хологенная диарея	Регидратация, холестирамин. Ингибиторы секреции: индометацин (метиндол), сандостатин (октреотид)	Диета № 4, элиминационная (аглютеновая, алактозная и др.). Антибактериальные препараты: интетрикс, бисептол, фуразолидон, невиграмон, нитроксалин, эрцефурил, энтероседив, депендал-М. Бактериальные препараты: бактисубтил, бифидумбактерин, бифиформ. Вяжущие, обволакивающие, адсорбенты: неоинтестопан, десмол, смекта, таннакомп
Гиперосмолярная	Етютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, амилоидоз, лимфома, первичная лимфангиэктазия, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия	Стимуляторы всасывания: сандостатин (октреотид), анаболические стероиды. Ферменты: панзинорм, креон. Комплексная метаболическая терапия
Экссудативная	Язвенный колит, болезнь Крона	Сульфасалазин, сало-фальк, кортикостероиды
Гипер- и гипокинетическая	Синдром раздраженного кишечника, эндокринные энтеропатии	Регуляторы моторики: дебридат (тримебутин), мотилиум, дицител, имодиум, дюспаталин. Психотерапия. Лечение основного заболевания

 

 

Ряд терапевтических подходов является общим для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся  диета, антибактериальные препараты  и симптоматические средства (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).

 

Диета. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносом, диетическое питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшать  секрецию воды и электролитов в просвет  кишки. Набор продуктов должен соответствовать  по составу и количеству пищевых  веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносе соблюдается принцип механического и химического щажения. В острый период диареи из рациона в значительной степени исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б, которую назначают в период обострения болезни.

 

Антибактериальные препараты. Антибактериальная терапия назначается  с целью восстановления эубиоза кишечника. При острой диарее бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные препараты из группы хинолонов (нитроксалин, 5-НОК), фторхинолонов (таривид, цифран и др.), сульфаниламидные препараты (бисептол, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдают препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике (интетрикс, эрцефурил, энтероседив).

 

Бактериальные препараты  назначаются при диарее различного генеза в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс, бифиформ и энтерол. Другие бактериальные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) назначают обычно после курса антибактериальной терапии. Курс лечения бактериальными препаратами может продолжаться до 1-2 мес.

 

Симптоматические средства - адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие, обволакивающие препараты (смекта, неоинтестопан, таннакомп, полифепан).

 

Регуляторы моторики. Лоперамид (имодиум) снижает тонус и моторику кишечника вследствие связывания с опиатными рецепторами энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки.

 

Мощное антидиарейное (антисекреторное) действие оказывает соматостатин (октреотид) - синтетический аналог соматостатина.

 

Регидратация проводится с целью устранить обезвоживание и связанные с ним нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния. При острых кишечных инфекциях регидратация должна осуществляться оральным путем и лишь 5-15 % больных нуждаются во внутривенном вливании. Для внутривенной регидратации применяют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Они гораздо эффективнее физиологического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), 5% раствора глюкозы и раствора Рингера. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) используют для дезинтоксикации при отсутствия обезвоживания.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. http://www.eurolab.ua/

 

2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А. «Синдром диареи» 2002 год