Биохимические аспекты образования камней в организме человека (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь и др.)

• адекватный питьевой режим. Рекомендуется потребление жидкости в количестве, достаточном для достижения нормальной концентрации мочи (суточный объем мочи должен превышать 2-2,5 л).
• подщелачивание цитратными смесями (цитрат калия 3-7 ммоль х 2-3; Блемарен).
• применение аллопуринола в дозе 300 мг/сут рекомендовано для пациентов с высоким уровнем содержания уратов в сыворотке крови или в моче;

Растворение мочекислых конкрементов: 

• подщелачивание мочи цитратными смесями (цитрат калия 6-10 ммоль х 2-3; Блемарен).
• постоянный прием аллопуринола 300 мг/сут до снижения уровня экскреции уратов.

Медикаментозное лечение пациентов с цистиновыми конкрементами 

• Необходимо обеспечить поступление в организм жидкости в больших количествах. Таким образом достигается достаточно высокая дилюция мочи. Суточный обьем мочи должен быть не менее 3 л. Для такого результата следует потреблять не менее 150 мл жидкости в течение часа.
• Подщелачивание мочи. Для пациентов с выделением цистина ниже 3 ммоль/сут: цитратные смеси (цитрат калия 3-10 ммоль х 2-3; Блемарен), чтобы достичь уровня рН мочи > 7,5.
• Предотвращение комплексообразования с цистином – для пациентов с выделением цистина свыше 3 ммоль/сут или если другие меры являются недостаточно эффективными: тиопронин (α-меркаптопропионил глицин) по 250-2000 мг/сут или каптоприл по 75-150 мг/сут.

Таким образом, если резюмировать вышеперечисленные особенности  патогенеза МКБ и сопутствующих  биохимических изменений в крови  и моче, можно отметить следующее. Примерно у 60-70% пациентов задолго  до возникновения и роста конкрементов выявляется гипоцитратурия – снижение выделения цитрата почками. В норме, при достаточном количестве цитрата в моче, соли не кристаллизуются, а значит нет субстрата для образования и роста камней. Для предотвращения или прекращения камнеобразования патогенетически обоснована необходимость обеспечения нормального содержания цитрата в моче. У лиц, страдающих МКБ с наличием уратных, оксалатных или смешанных конкрементов, наблюдается изменение рН мочи в кислую сторону, что способствует кристаллизации солей мочевой и щавелевой кислот. Как видно из изложенного выше, это может быть достигнуто с помощью своевременного определения типа мочевых конкрементов, кислотности мочи, соблюдения соответствующих рекомендаций, касающихся питьевого режима и диеты. В лечении и профилактике МКБ основополагающим моментом является прием фармакологических средств, регулирующих рН мочи. Искомый препарат должен «смещать» рН мочи от кислых до нейтральных или слабощелочных значений и обеспечивать оптимальные условия для растворения или прекращения роста уже имеющихся камней. Учитывая наличие у большинства пациентов с МКБ гиперкальциурии, способствующей образованию и росту кальциевых и кальцийсодержащих камней, целесообразным является применение препарата, способного снизить секрецию активного кальция почечными канальцами. 

Желчекаменная болезнь

Желчный пузырь – это  резервуар, где накапливается и  концентрируется желчь, которую  вырабатывает печень. Содержащиеся в  желчи пигменты, холестерин, соли кальция  при определенных условиях кристаллизуются  и выпадают в осадок, из которого образуются желчные камни.

С годами количество холестерина  в печеночной желчи возрастает. Следовательно, возрастает и вероятность его  преобразования в камни. Острый холецистит в 90-95% случаев связан с камнями  в желчном пузыре. Камень в желчном  пузыре травмирует слизистую, на определенном этапе эта травма перерастает  в воспаление, добавляется инфекция, которая туда может попасть, и  развивается классический острый холецистит.

Боль  возникает, как правило, внезапно после  нарушений диеты (прием обильной жирной и/или жареной пищи), но нередко  и по ночам, во время сна. Болевой  приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и закончиться самопроизвольно или же после применения спазмолитических средств. Во время приступа может отмечаться провоцируемая болезненность в правом подреберье, симптом Мюсси (болезненность при надавливании указательным пальцем между грудинной и ключичной ножками правой кивательной мышцы). При этом данных за острый инфекционный процесс в пузыре и желчных путях, как правило, не выявляется: отсутствует повышение температуры тела, перитонеальные симптомы, острофазовые изменения крови. Впрочем, у части больных при возникновении стойкой непроходимости, например, пузырного протока обострение ЖКБ, начавшееся как печеночная колика, может трансформироваться в острый холецистит (см. ниже). Наиболее частым осложнением, а у многих больных главным и единственным проявлением желчнокаменной болезни, заставляющим их обращаться за медицинской помощью, является холецистит, встречающийся в острой и хронической формах, четкую границу между которыми, как уже упоминалось, не всегда легко обозначить. Острый холецистит, относящийся к категории острых хирургических заболеваний органов живота, начинается внезапно, часто с синдрома желчной (печеночной) колики, возникающего после уже упоминавшихся погрешностей в диете. Приблизительно в трети случаев болевой приступ возникает ночью во время сна. В отличие от печеночной колики при неосложненной ЖКБ болевой приступ при остром холецистите сопровождается с самого начала или уже через несколько часов после возникновения признаками острого инфекционного процесса в пораженном органе. Так, у больного повышается температура тела, обычно до субфебрильных или невысоких фебрильных цифр, отмечается усиление боли в правом подреберье на глубине вдоха, ведущее к уменьшению глубины и учащению дыхания, нередко возникают рефлекторная рвота, тахикардия и другие проявления интоксикации. При осмотре больного в тяжелых случаях обращает на себя внимание сухой и обложенный белым налетом язык, субиктеричность склер, связанная с упоминавшимся выше реактивным гепатитом. При пальпации живота отмечается обычно резкая провоцируемая болезненность в области правого подреберья и во многих случаях пальпируется напряженный, увеличенный в размерах, болезненный желчный пузырь (точнее, его дно или верхушка). Иногда пальпация желчного пузыря затруднена напряжением мышц брюшной стенки в области правого подреберья, связанным с локальным реактивным перитонитом в окружности воспаленного пузыря. В большинстве случаев удается определить и другие признаки раздражения брюшины: болезненность при легком поколачивании пальцами в области правого подреберья (симптом Менделя), при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера), локальный симптом Щеткина-Блюмберга. Весьма характерен для острого холецистита также и симптом Мэрфи, заключающийся в том, что после глубокого выдоха врач, находящийся слева от больного, нажимает отведенным большим пальцем левой руки на брюшную стенку под реберной дугой.

Мелкие  камни могут отходить из пузыря в  кишечник и выделяться с калом  незаметно для больного, более  крупные обычно замечаются больным  или персоналом. Известны случаи, когда в результате освобождения через свищ от камней блокированного пузыря и его рубцового сморщивания течение ЖКБ становилось более благоприятным и при отсутствии холедохолитиаза наступает нечто вроде самоизлечения. Если формируется свищ между пузырем и печеночным изгибом ободочной кишки, а блокада пузырного протока исчезла после отхождения камня, блокировавшего шейку пузыря, через внутренний свищ, то возникает сообщение между толстой кишкой и гепатикохоледохом, что ведет к развитию и поддержанию тяжелого гнойного холангита. Осложнение желчнокаменной болезни холедохолитиазом чаще всего характеризуется присоединением к клиническим проявлениям хронического холецистита двух синдромов: синдрома нарушения оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку и синдрома восходящего холангита, которые часто сочетаются друг с другом. Это означает наступление нового, более тяжелого этапа в течение желчнокаменной болезни. Основным проявлением нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и возникновения желчной гипертензии является обтурационная желтуха, связанная с закупоркой конкрементом терминального отдела холедоха и/или большого дуоденального сосочка. Для того, чтобы возник обтурационный холестаз, нарушение оттока из холедоха должно быть полным или почти полным, поскольку считают, что стабильно функционирующий просвет площадью всего около одного квадратного миллиметра способен обеспечить адекватную эвакуацию желчи в двенадцатиперстную кишку. Первым, хотя и не вполне постоянным клиническим признаком холестаза, часто предшествующим изменению цвета склер и кожных покровов, является мучительный кожный зуд, связанный, как полагают, с действием на кожу повышенного содержания в крови солей желчных кислот и объективно подтверждаемый наличием расчесов на теле больного. При нарастании билирубинемии выше 50 мкмоль/л появляется субиктеричность склер и нарастающая желтушность кожных покровов. При продолжающемся нарастании желтухи кожа приобретает зеленоватую окраску. Следует помнить, что начальное изменение цвета кожи видно лишь при достаточном дневном освещении. Одновременно нарастает потемнение мочи и кал становится ахоличным, то есть необычно светлым. Характерным для обтурационной желтухи, связанной с Ж КБ, является ее перемежающийся характер. Обычно это связывают с так называемым вентильным камнем, который, меняя свое положение, периодически приоткрывает просвет протока, хотя возможно и проталкивание камня давлением желчи в двенадцатиперстную кишку и замена его другим обтурирующим камнем, изменение тонуса сфинктера Одди, в области которого располагается место обтурации, изменение выраженности воспалительного отека слизистой оболочки протока и фатерова сосочка. При обтурационной желтухе отмечается застойное увеличение печени, край которой выступает из-под реберной дуги и становится умеренно болезненным. В случае длительной обтурации (более 3 нед) из-за нарушения функции печени, в которой синтезируются основные факторы свертывания крови, может возникнуть геморрагический синдром.

Биохимические основы желчнокаменной болезни.

Основная функция желчи  – участие в переваривании  и всасывании липидов. Эту функцию  выполняют желчные кислоты, эмульгирующие жиры и таким образом обеспечивающие гидролиз жиров панкреатической липазой. Секреция желчи является также основным путем выведения избытка холестерина из организма. Он выводится как в виде желчных кислот, которые образуются в печени из холестерина, так и в свободном виде. Холестерин – гидрофобное вещество, поэтому в растворенном состоянии в виде мицелл желчи его удерживают желчные кислоты. Соотношение желчных кислот и холестерина должно быть приблизительно 12:1. при уменьшении образования желчи или увеличении количества в желчи холестерина последний выпадает в осадок. Этот густой маслянистый осадок пропитывается солями кальция, желчными пигментами и со временем превращается в камни.

Избыточная секреция холестерина  с желчью – один из механизмов камнеобразования в желчном пузыре. Это может  иметь место при ожирении, высокалорийной диете, приеме некоторых препаратов, в чатности клофибрата, и, по-видимому, обусловлено повышением активности ГМК-КоА-редуктазы, участвующей в синтезе холестерина в печени.

Пониженная секреция желчных  кислот и фосфолипидов – еще одна причина камнеобразования – наблюдается  при врожденных нарушениях обмена веществ (сухожильно-мозговой ксантоматоз, другие редкие болезни) и нарушении кишечно-печеночного кругооборота (длительное парентеральное питание, резекция подвздошной кишки). Кроме того, у большинства больных с желчными камнями понижена активность холестерин-7-альфа-гидроксилазы (этот фермент принимает участие в синтезе первичных желчных кислот).

Фосфолипиды играют важную роль в литогенезе. Здесь имеется  в виду образование дефектных  везикул. Обычно холестерин и фосфолипиды  секретируются в желчь в виде двухслойных везикул, которые отличаются нестабильностью и превращаются вместе с желчными кислотами в  другие агрегаты, в частности в  мицеллы. Для образования смешанных  мицелл в большей степени используются фосфолипиды, чем холестерин. В результате нестабильные везикулы, богатые холестерином, объединяются в более крупные  многослойные везикулы, из которых  образуются кристаллы холестерина.

У большинства людей с  пересыщенной желчью камни не образуются, так как желчь покидает желчный  пузырь раньше, чем успевают образоваться зародыши кристаллизации холестерина. Полагают, что пересыщению желчи холестерином способствуют два дополнительных фактора:

1) уменьшение резерва  желчных кислот;

2) усиленное превращение  холевой кислоты в дезоксихолевую.

Первое может быть следствием ускоренного прохождения первичных  желчных кислот из тонкой кишки в  толстую, второе – усиленного дегидроксилирования холевой кислоты и ускоренного всасывания образующейся при этом дезоксихолевой кислоты.

В литогенной желчи ускорено образования так называемых зародышей  кристаллизации (мелких кристалликов моногидрата холестерина). Именно этой особенностью литогенная желчь отличается от нормальной. К предрасполагающим этому факторам можно отнести гликозаминогликаны. Препятствующим факторам образованию зародышей кристаллизации относят апопротеины А1 и А 2 и некоторые гликопротеиды; их недостаток также стимулирует камнеобразование.

Полагают, что образование  и рост кристаллов моногидрата холестерина  происходит в муциновом геле на поверхности слизистой. Слияние везикул приводит к образованию жидких кристаллов, которые, в свою очередь, превращаются затем в твердые кристаллы моногидрата холестерина. Дальнейший рост кристаллов происходит в результате осаждения молекул холестерина из

пересыщенных им простых  и многослойных везикул.

ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ  БОЛЕЗНИ

Желчекаменная болезнь может развиться и при соблюдении всех простых рекомендаций, поскольку может быть обусловлена рядом обменных нарушений. Врачи рекомендуют регулярное питание и хотя бы раз в день есть суп. Именно такой прием пищи позволяет сработать всем железам внутренней секреции, сбросить все секреты, в том числе и желчь. Это очищает и желчные пузырь, и желчные протоки.

Переедание – враг здоровья. Питаться нужно дробно и с пользой. Переизбыток жирной мясной пищи, недостаток овощей и фруктов влияют на развитие желчнокаменной болезни. Большинство  пациентов – это люди с лишним весом и нарушением жирового обмена. Им рекомендованы диета и борьба с малоподвижным образом жизни.

ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Доказано, что пузырь после  воспаления утрачивает свою функцию  и превращается в очаг инфекции. Были попытки рассекать и удалять  камень – сейчас этот метод уже  не используется. Только удалением  желчного пузыря можно избавить человека от болезни.

Сегодня доказано – пока нет никакого консервативного лечения  камней. Зная химизм желчи, зная структуру камней в желчной пузыре, можно специальными препаратами воздействовать на камни, чтобы они растворялись. Но с этим связан ряд проблем. Если камень начинает дробиться, растворяться, то он может остановиться где-то в желчном пути.

Когда есть камни, пузырь уже  работает неадекватно, не выполняет  свою функцию: он может быть закупорен  камнем и отключен, он может быть воспален не выраженно, подавляя нормальную работу и двенадцатиперстной кишки, и желудка, и сердца.