Профилактика и лечение рецидивирующих респираторных инфекций у детей

Профилактика  и лечение рецидивирующих респираторных инфекций у детей 

Профилактика  и лечение острых респираторных  инфекций остаются в центре внимания педиатров, ведь на их долю приходится до 90% в структуре всей заболеваемости детского возраста. Некоторые дети подвергаются повторному заражению  дыхательных путей чаще 6 раз в  год или в эпидемический период (октябрь–май) чаще 1 раза в месяц. В  отечественной педиатрии разработаны  и применяются критерии, позволяющие  отнести таких детей в группу диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» (ЧБД). По российским данным, доля ЧБД в детской популяции колеблется в широком диапазоне, среди детей  в возрасте от 3 до 6 лет составляет 15–75% и не имеет тенденции к  снижению [19]. 
Термин «ЧБД» достаточно широко известен как среди врачей-педиатров, так и медицинских сестер, работающих с детьми, педагогов, родителей. Несмотря на серьезные исследования по этой проблеме, проведенные ведущими педиатрами нашей страны [1, 2, 8, 15], до настоящего времени существует ряд разночтений как в терминологии, так и в вопросах этиологии, патогенеза, лечения, профилактики и диспансерного наблюдения за этой категорией детей. 
Хочется еще раз обратить внимание, что, говоря о ЧБД (иногда используют термин «часто и длительно болеющий ребенок»), во-первых, подразумевают детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ); во-вторых, «допустимая» частота респираторных инфекций зависит от возраста ребенка; в-третьих, эти дети не имеют наследственных, врожденных или хронических заболеваний, способствующих частому развитию у них респираторных инфекций. 
По определению национальной научно-практической программы «ОРЗ у детей: лечение и профилактика» (2002 г.), ЧБД – это «не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них. Повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями» [7, 10]. 
Отечественные педиатры к группе ЧБД относят детей на основании критериев, предложенных А.А.Барановым и В.Ю.Альбицким (см. таблицу) [1]. 
В то же время некоторые клиницисты высказывают мнение, что если у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) протекают легко, то допустимая частота заболеваний может достигать до 8 раз в год [14, 15]. 
Хорошо известно, что острые респираторные инфекции являются самыми частыми заболеваниями как у детей, так и у взрослых. Но наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Частые ОРЗ у детей в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему [10]. 
Контакт и взаимодействие с респираторными инфекциями – необходимые условия становления иммунной системы ребенка, приобретение им иммунологического опыта, необходимого для адекватного реагирования на микробную агрессию. Однако частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, безусловно, оказывают на ребенка негативное воздействие. 
Причины частой заболеваемости детей респираторными инфекциями многочисленны и их можно разделить на две большие группы: 
1) связанные с изменением иммунного реагирования организма (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы; курение родителей, особенно матерей; тип конституции; наследственная предрасположенность, так называемые поздно стартующие дети и др.); 
2) связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования проявляются в виде очередного эпизода острой респираторной инфекции (начало посещения детских дошкольных учреждений; неоправданно широкие контакты внутри семьи и семьи с окружающими; неоправданное, без соответствующих показаний, назначение антибиотиков и антипиретиков; низкая санитарная культура и дефекты ухода за детьми; неблагоприятные социально-бытовые условия). 
Предрасположенность к респираторным инфекциям обусловлена и физиологической незрелостью иммунной системы ребенка. Кроме того, недостаточность иммунной защиты часто наблюдается после перенесенной инфекции и частично влечет за собой формирование порочного круга, который обусловливает рецидивы респираторных инфекций. Распространенность рецидивирующих респираторных инфекций у детей дошкольного и школьного возраста составляет 20–59%. 
Таким образом, выделение диспансерной группы ЧБД является своевременным и актуальным, однако в каждом конкретном случае необходимо проводить комплексное обследование ребенка для уточнения причин высокого уровня его респираторной заболеваемости. Диспансерное наблюдение за детьми с повторными эпизодами респираторных инфекций должно быть индивидуальным и носить преимущественно профилактический характер. 
Наилучшей системой профилактики ОРЗ у ЧБД, безусловно, является формирование собственного адекватного иммунного ответа. Способствуют этому здоровый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное питание, разнообразные программы закаливания [2, 8, 13, 20]. 
Профилактика респираторных инфекций ЧБД предусматривает ограничение контактов ребенка с больными гриппом и ОРВИ, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, сокращение использования городского транспорта и удлинение времени пребывания ребенка на воздухе. Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому его прекращение – важное условие лечения и профилактики [14, 17]. Все дети, склонные к частым респираторным инфекциям, должны быть осмотрены и при необходимости пролечены ЛОР-врачем. 
Основным методом повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служит закаливание. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и иммунологической реактивности. Адаптационные возможности ребенка хорошо поддаются тренировке. Использование любых методов закаливания совершенствует работу аппарата терморегуляции и расширяет возможности приспособления организма к изменившимся температурным условиям. Закаливание не требует очень низких температур, важны контрастность воздействия и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, и постепенно – на всю кожу туловища и конечностей. Максимальная длительность закаливающих процедур не должна превышать 10–20 мин, гораздо важнее его регулярность и постепенность. Показано, что у ЧБД сочетание местных закаливающих процедур стоп и носоглотки через 3–4 мес восстанавливало цитологические показатели носового секрета [2, 15, 17]. Закаливающие процедуры хорошо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Закаливание после нетяжелого ОРЗ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней – через 2 нед, а после 10-дневной лихорадки – через 3–4 нед [15]. Эффективность закаливания можно оценить не ранее чем через 3–4 мес, а максимальный эффект наблюдается через 1 год регулярных процедур. 
Учитывая ведущую роль дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям, кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий с целью профилактики используется ряд иммуномодулирующих лекарственных средств. При этом большинство авторов подчеркивают, что использование иммуномодулирующих препаратов с целью предупреждения респираторных инфекций у ЧБД должно проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов профилактики и оздоровления. 
В Европе в арсенал профилактических мер по борьбе с частыми респираторными инфекциями входят 2 типа иммунопрофилактики: классическая и прицельная. 
Классическая профилактика – это фармакологический подход, который предусматривает прием иммуномодулирующих препаратов здоровым пациентом с риском развития рецидивирующих респираторных инфекций в период максимальной опасности (октябрь–март) с целью снижения возможного риска заболевания. 
Прицельная профилактика предусматривает принятие иммуномодуляторов в острой фазе заболевания, при необходимости вместе с терапией антибиотиками (по показаниям), с целью сократить количество дней болезни и компенсировать вызванную инфекцией иммуносупрессию. 
Оба вида профилактики направлены на сокращение числа респираторных инфекций, причем классическая профилактика, предохраняя от появления инфекции, наиболее важна у ЧБД и, кроме того, демонстрирует лучшее соотношение цена/качество. 
Иммуномодуляторы, используемые как для классической, так и для прицельной иммунопрофилактики, представляют собой неоднородную группу препаратов, которые могут быть бактериального происхождения или содержать тимические гормоны, медиаторы иммунной системы или синтетические вещества. В то же время анализ международных клинических исследований, посвященных использованию иммуномодуляторов у детей, с позиций доказательной медицины убедительно демонстрирует, что только небольшая часть этих препаратов может быть отнесена к средствам выбора для иммунопрофилактики острых респираторных инфекций. 
Необходимо учитывать, что повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими иммунопатологическими состояниями, а возникает в подавляющем большинстве случаев из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма мультифакториального генеза. По мнению известного детского иммунолога проф. М.Н.Ярцева, «следует признать, что прицельный подбор иммунокорригирующих препаратов на основе клинико-иммунологического обследования ЧБД сегодня, как правило, не осуществим» [19]. Этой группе пациентов рекомендуют назначать растительные адаптогены, например препараты из эхинацеи пурпурной (Иммунал, Иммунорм), сочетание алоэ и черноплодной рябины (Биоарон С), бактериальные лизаты и их синтетические аналоги (ИРС-19, Имудон, Бронхомунал, Ликопид и др.), Рибомунил (в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки, что повышает его эффективность и безопасность), применение которых не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции при оздоровлении ЧБД. 
Применение других иммуномодуляторов при респираторных инфекциях у детей требует тщательного обоснования, которое должно основываться как на анализе механизмов их действия, так и на доказательствах их эффективности и безопасности. Следует внимательно изучить международный опыт, рекомендации экспертов ВОЗ и с осторожностью применять у детей с профилактической целью индукторы интерферонов и некоторые другие группы иммуномодулирующих препаратов. 
Для профилактики рецидивирующих респираторных инфекций в современной классификации ВОЗ указан лишь один препарат – пидотимод, много лет эффективно используемый за рубежом и недавно зарегистрированный в нашей стране. 
Пидотимод (Имунорикс) – синтетический пептидный иммуномодулятор, повышающий функциональную активность антигенпрезентирующих клеток (макрофагов, дендритных клеток, В-лимфоцитов) на стадии презентации антигена. Как известно, антигенпрезентирующие клетки индуцируют любой специфический иммунный ответ, причем выделяемые ими цитокины оказывают мультинаправленное действие. Следовательно, повышение пидотимодом функциональной активности макрофагов на уровне целостного организма приводит к усилению как клеточного, так и гуморального иммунитета: нормализуются содержание В- и Т-лимфоцитов, их ответ на митогены, реакция гиперчувствительности замедленного типа и др. Через активацию врожденного и адаптивного иммунитета происходит поддержание целостности слизистых оболочек и развитие полноценной защиты респираторного тракта. 
Возможность оказывать активирующее воздействие на разные типы иммунитета (врожденный и адаптивный иммунный ответ) позволяет считать данный препарат инновационным иммуномодулятором с уникальным мультинаправленным механизмом действия. Иммуномодулирующее действие Имунорикса подтверждено более чем в 60 международных контролируемых клинических исследованиях с использованием наиболее доказательных методов для оценки эффективности препарата как с клинической, так и с иммунологической точки зрения [23–27]. Длительность оптимального профилактического курса Имунорикса составляет от 30 до 90 дней. 
Часто возникает вопрос о возможности одновременного проведения календарной вакцинации или гриппозной прививки детям, получающим лечение бактериальными вакцинами. В специальных исследованиях показано, что такое сочетание не только возможно, но и желательно, поскольку оно может сопровождаться усилением иммунного ответа. Вполне оправдано и совмещение профилактической вакцинации с началом лечения бактериальными вакцинами [15]. 
Вакцинация ЧБД является одной из самых важных профилактических мероприятий. Частые ОРВИ не фигурируют в списке противопоказаний к проведению прививок. Поскольку частые ОРВИ у этой группы детей не свидетельствуют о наличии иммунодефицита, они не могут быть поводом для отвода от прививок. По окончании ОРВИ, как и других острых заболеваний, прививки можно проводить через 2–3 нед после нормализации температуры тела [15]. 
Таким образом, целенаправленные комплексные профилактические мероприятия могут существенно снизить вероятность развития респираторных заболеваний. Однако при возникновении инфекционного процесса ЧБД требуют проведения особых методов терапии. 
Лечение респираторной инфекции у ЧБД строится согласно основным принципам терапии ОРЗ. Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не лечить – заболевание «пройдет» самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. У ЧБД особое значение приобретает повышение эффективности терапии респираторного заболевания. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом конкретном случае. 
Основными возбудителями ОРЗ являются вирусы, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие их вторичной колонизации бактериями. Вирусные инфекции повреждают эпителий дыхательных путей и вызывают воспаление слизистой оболочки. Для воспаления респираторного тракта характерно повышение продукции вязкой слизи, что проявляется насморком и кашлем. Вязкий секрет способствует прилипанию (адгезии) возбудителей респираторных инфекций на слизистых оболочках респираторного тракта, что создает благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. В свою очередь микроорганизмы и их токсины ухудшают движение ресничек эпителия, нарушают дренажные функции бронхиального дерева, снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и местную иммунологическую защиту дыхательных путей с высоким риском развития затяжного и хронического течения воспалительного процесса. Поврежденный эпителий бронхов имеет повышенную чувствительность рецепторов к внешним воздействиям, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма и бактериальной суперинфекции [4]. 
Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются пневмотропные микроорганизмы, в том числе пневмококк и другие грамположительные кокки, палочка гемофилюс инфлюэнца, моракселла катаралис, атипичные возбудители (микоплазма, хламидофила пневмонии) и пр. Считают, что первичная вирусная инфекция часто приводит к активации эндогенной условно-патогенной флоры [18, 20]. Причина более легкой трансформации этой микрофлоры в патогенную у ряда детей связана с индивидуальными особенностями иммунного ответа, нарушением барьерной функции респираторного тракта, снижением местного иммунитета, а также с суперинфицированием бактериальными агентами [8]. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода болезни. Характер клинической картины ОРЗ во многом обусловлен патогенными свойствами возбудителя. Однако известно, что чем моложе ребенок, тем меньше специфических признаков имеет заболевание. 
Таким образом, инфекционное воспаление является основным патогенетическим звеном клинических проявлений острых респираторных инфекций. Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта и бронхиальной обструкции. Это приводит к заложенности носа, выделениям носового секрета, гиперемии зева, боли в горле, отеку миндалин, осиплости голоса, появлению кашля и других симптомов ОРЗ, в том числе ларинготрахеита и острого бронхита. У части больных развивается обструктивный бронхит. 
До настоящего времени не существует высокоэффективных и безопасных химиопрепаратов в отношении большинства респираторных вирусов. Противовирусные химиопрепараты (рибавирин и др.) у детей применяют только при тяжелом течении ОРВИ установленной этиологии. Использование противовирусных мазей типа оксолиновой может рассматриваться только как профилактическое средство, а назначение таких препаратов, как ремантадин, детям первых лет жизни противопоказано вследствие его высокой токсичности и недостаточной эффективности. 
Достаточно широкое применение при вирусных респираторных инфекциях нашли препараты интерферона, которые как факторы защиты и средства поддержания иммунитета обладают самым широким спектром профилактического и лечебного действия. Интерфероны – естественные факторы защиты (вырабатываются самим организмом при его контакте с инфекциями разного происхождения – вирусами, бактериями, грибами и др.). Следовательно, применение препаратов интерферона абсолютно естественно для человека. Кроме того, в силу своих биологических особенностей воздействия на возбудителей инфекций интерфероны являются универсальными защитниками, они эффективны в отношении всех респираторных вирусов. Помимо противовирусного и противомикробного воздействия, препараты интерферона повышают собственные защитные силы и предотвращают вредное воздействие радиации на организм человека. 
Очевидно, что в практическом здравоохранении препараты интерферона широко применяются. Сначала это были препараты лейкоцитарного интерферона, получаемого из донорской крови. Впоследствии развитие биотехнологии позволило создать рекомбинантные (генноинженерные) препараты человеческих интерферонов, во многом превосходящие препараты первого поколения. В настоящее время существует довольно много препаратов рекомбинантных интерферонов как отечественного, так и зарубежного производства: Виферон, Реаферон, Гриппферон, Реальдирон, Интрон-А, Роферон и др. 
Наиболее эффективными и безопасными у детей являются рекомбинантные препараты интерферона в комплексе с антиоксидантами, например, отечественный препарат Виферон. Лекарственные формы Виферона в виде ректальных суппозиториев (свечей), геля и мази обеспечивают простой, безопасный и безболезненный способ введения, что особенно актуально в педиатрии и при амбулаторном лечении. Виферон защищает клетки от повреждения, активизирует иммунную систему, обладает антиоксидантной активностью и предотвращает старение организма. Виферон обладает не только строго направленным иммунозаместительным, но и достаточно широким иммуномодулирующим и протективным эффектами. Виферон можно принимать всем, в том числе пациентам с аллергией, беременным женщинам и детям, включая новорожденных и недоношенных. 
Иммунокорригирующие и иммуномодулирующие препараты при ОРЗ оказывают как профилактический, так и лечебный эффект. Имеются убедительные данные о высоком терапевтическом эффекте при лечении детей с гриппом и ОРВИ индукторов эндогенного интерферона (Амиксин, Арбидол, Циклоферон). При этом Арбидол может быть использован у детей начиная с 2-летнего возраста, Циклоферон разрешен для применения у детей старше 4 лет, а Амиксин – только у детей старше 7 лет. Однако у ЧБД индукторы интерферонов могут быть недостаточно эффективны вследствие сниженной способности клеток к продукции интерферона. 
Очень эффективным иммуномодулятором является повышение температуры тела, когда усиливается синтез естественной иммунной защиты – интерферонов. Многие микроорганизмы не могут размножаться при температуре 38–39°C, поэтому снижать температуру до 39°C у взрослых и 38,5°C у детей не рекомендуется (речь идет о здоровых в остальном людях), если подъем температуры не сопровождается сильной головной болью, ломотой в мышцах и суставах. В качестве жаропонижающих у детей можно использовать только препараты парацетамола или ибупрофена. Комплексные противопростудные препараты, вопреки создающемуся из-за рекламы впечатлению, не лечат респираторную инфекцию, а только облегчают ее симптомы. 
Антибактериальная терапия системными антибиотиками при ОРЗ малоэффективна и показана крайне редко, не более чем в 10% всех случаев [3, 15]. Назначив системный антибиотик без должных оснований, врач повышает риск развития побочных явлений, нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности. Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Одним из лучших местных антибактериальных препаратов для лечения ОРЗ у детей и взрослых является фюзафюнжин (Биопарокс), который уникален благодаря своему двойному действию антибактериальному и противовоспалительному. 
Для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение вязкости мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель. Следовательно, кашель – это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Очевидно, что необходимость в подавлении кашля у детей с использованием истинных противокашлевых препаратов с патофизиологических позиций не оправдана. Целью рациональной терапии является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля. Для этого используют лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание (фитопрепараты, щелочные растворы), и муколитики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и тем самым способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек респираторного тракта [3, 10]. 
Однако применение муколитических и отхаркивающих препаратов у детей с респираторной инфекцией не всегда может ликвидировать «порочный круг» воспаления бронхов. В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид, который имеет выраженную тропность к органам дыхания. Противовоспалительный эффект фенспирида способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и разрешению кашля, уменьшает действие основных патогенетических факторов респираторных инфекций, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности и обструкции бронхов. Препарат хорошо переносится детьми различных возрастных групп, включая новорожденных, и, как правило, не вызывает побочных эффектов. 
ОРВИ у ЧБД иногда могут протекать очень тяжело: с выраженным токсикозом, гипертермией, синдромом ацетонемической рвоты, бронхообструктивным синдромом. Лечение в этом случае должно строиться с учетом необходимой посиндромной терапии. При тяжелом и/или осложненном течении ребенок нуждается в госпитализации и проведении лечения в условиях стационара. 
Таким образом, лечение ОРЗ у ЧБД является актуальной, но непростой задачей. Комплексная терапия должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, а использование современных фармакологических препаратов обеспечивает эффективность проводимого лечения. В то же время своевременное проведение профилактических мероприятий может существенно уменьшить частоту респираторных инфекций у детей. 
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что ЧБД – группа диспансерного наблюдения, достаточно многочисленная среди детей дошкольного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных регионах и посещающих детские дошкольные учреждения. Эти дети нуждаются в проведении регулярных комплексных профилактических мероприятий, а при развитии острой респираторной инфекции – в своевременной и адекватной терапии. 
 
Литература 
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. Саратов, 1986. 
2. Вавилова В.П., Перевощикова Н.К. Образовательная программа для педиатров и врачей общей практики «Реабилитация часто болеющих детей». М., 2004. 
3. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста. Аллергол. и иммунол. в педиатр. 2004; 1: 40–51. 
4. Зайцева О.В., Щербакова М.Ю. Острые респираторные заболевания у детей: современные аспекты лечения и профилактики. Пособие для врачей. М., 2003. 
5. Зайцева О.В. Препараты интерферона в повседневной практике врача. Мед. кафедра. 2002; 2: 50–8. 
6. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2003. 
7. Иммуномодулирующий противовирусный препарат Виферон в лечении детей и взрослых, часто болеющих вирусно-бактериальными инфекциями. В помощь практическому врачу. Под ред. проф. В.В. Малиновской М., 2003. 
8. Коровина Н.А., Заплатников А.П. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2001. 
9. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. РМЖ. 2002; 10(3): 125–7. 
10. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 
11. Перевощикова Н.К., Давыдов Б.И. Организация лечебно-диагностической и реабилитационной помощи детям в учреждениях дошкольного и общего образования. Кемерово, 1999. 
12. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. М., 2000. 
13. Суздаленков А.В. Состояние здоровья и современные возможности профилактики острых респираторных заболеваний у детей в организованных коллективах. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 
14. Сенцова Т.Б. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра. Рос. аллергол. журн. Часто болеющие дети. Сб. статей. М.: Materia medica, 2006: 41–3. 
15. Таточенко В.К., Каганов Б.С. Реконвалесценты, часто болеющие и лица с бронхолегочной патологией. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. М., 2000: 222–38. 
16. Чеботарева Т.А. Усовершенствованный метод профилактики гриппа и других ОРВИ у детей. Детские инфекции 2004; 2: 34–7. 
17. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М., 1994. 
18. Чувиров Г.Н., Неспецифическая профилактика респираторных инфекций. Мед. вестн. 2008; 1: 8. 
19. Шамшева О.В., Учайкин В.Ф. Лечение и профилактика рецидивирующих респираторных инфекций у детей. Дет. инфекции 2008; 3: 50–2. 
20. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей и подходы к иммуномодулирующей терапии. Consilium Medicum. Педиатрия. 2006; 1: 9–15. 
21. Berdeaux С. Hervie C. Smajda C. Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group. Qual Life Res. 1998; 7(6): 501–12. 
22. Burgio GR et al. Immunoactivation by pidotimod in children with recurrent respiratory infections. Arzneim.-Forsch 1994; 44: 1525–9. 
23. Caramia G. et al. Efficacy and safety of pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in children. Arzneimittelforschung 1994; 44: 1480–84. 
24. De Martino P, and the multicentre study group. Pidotimod: efficacy and tolerability profile in the prophylaxis of RRI. Abstracts of the 3rd International Conference on Pediatric Otorhinolaryngology. Jerusalem, November 8th, 1993. 
25. Illeni MT, Bombelli G, Poli A, Pattarino PL. NK cell cytotoxic activity induced by a synthetic immunostimulant (pidotimod): an in vitro study. J Chemother 1991; 3: 157–9. 
26. Mackin ML. Respiratory infections in children. Postgrad Med 1992; 2: 235–50. 
27. Pugliese A et al. Evaluation of the effect of pidotimod on the immune system. Int J Immunother 1992; 8: 212–9. 
28. Pugliese A et al. Evaluation of the effect of pidotimod on the in vitro production of interferons. Int J Immunother 1995; 11: 71–6.