Болезни сердечно-сосудистой системы у детей

Болезни сердечно-сосудистой системы у детей 

1. Основные  направления работы по проблеме  врожденных и наследственных  заболеваний сердечно-сосудистой  системы у детей 

Сердечно-сосудистые заболевания  являются доминирующей причиной заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Несмотря на то, что в последнее десятилетие благодаря значительному совершенствованию методов диагностики, внедрению новых методов лечения были достигнуты значительные успехи в лечении сердечно-сосудистой патологии детского возраста, заболеваемость и смертность остается на прежнем уровне. Это обусловлено тем, что эффективность лечения большинства хронических прогрессирующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в основном приводящих к ранней инвалидизации и смертности в молодом возрасте, остается очень низкой. Стандартный фармакотерапевтический подход воздействует на конечные звенья патогенетической цепи и позволяет лишь в течение незначительного времени стабилизировать состояние ребенка, не предотвращая развитие декомпенсации.

В последние годы разработки, проводимые в отделе врожденных и наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы  Московского НИИ педиатрии и  детской хирургии, показали, что  в основе ряда тяжелых прогрессирующих  заболеваний сердца с наследственным предрасположением в детском возрасте лежат нарушения клеточной энергетики, обусловленные митохондриальной патологией, что позволило вплотную подойти к разработке метаболической концепции этих состояний.

Как свидетельствуют статистические данные с 1989 по 1998 г. число детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями возросло более, чем в 1,5 раза. Многие из этих детей являются инвалидами детства. В этой связи сердечно-сосудистая патология в детском возрасте представляет собой серьезную проблему Украинского здравоохранения.

Дилатационная кардиомиопатия является тяжелым инвалидизирующим заболеванием сердечно-сосудистой системы с неблагоприятным прогнозом, летальность колеблется от 23 до 60% при наблюдении за ребенком в течение 2-х лет. Распространенность дилатационной кардиомиопатии по данным разных авторов варьирует от 2 до 10 случаев на 100 тыс. населения. В отделе под постоянным наблюдением с 1981 года находится более чем 200 больных с данной патологией.

Установлены нарушения нейровегетативной  регуляции сердечной деятельности у детей с дилатационной кардиомиопатией в виде выраженного напряжения адренергических влияний при недостаточности холинергических; десинхронизации гуморального и нейровегетативного каналов регуляции сердечного ритма. По мере нарастания тяжести заболевания усиливаются явления десинхронизации.

У 70% больных на поздних стадиях  развития болезни развивается легочная гипертензия. Доказано, что высокое  давление в легочной артерии является прогностическим критерием, определяющим неблагоприятное течение болезни. Для диагностики легочной гипертензии при дилатационной кардиомиопатии предложен допплер-эхокардиографический метод, позволяющий неинвазивно определить давление в легочной артерии и общее легочное сопротивление. Предложен метод коррекции легочной и центральной гемодинамики с использованием субгипотензивных доз ингибитора ангиотензин – конвертирующего фермента (каптоприла). Длительная терапия ингибитором ангиотензин-превращающего фермента в комплексном лечении больных с дилатационной кардиомиопатией способствует снижению давления в легочной артерии, гипертрофии миокарда, степени левожелудочковой дисфункции и эффективней в 3,7 раза по сравнению с традиционной терапией.

Гипертрофическая  кардиомиопатия - одно из наиболее тяжело протекающих заболеваний миокарда, приводящее к инвалидности и сопряженное с высоким риском смертельного исхода. Более половины смертельных исходов наступает внезапно. Внезапная смерть может стать первым и единственным проявлением заболевания - у детей составляет 4-6% в год. Особенно высок риск внезапной смерти у детей с выраженными клиническими проявлениями заболевания и случаями внезапной смерти среди близких родственников.

При анализе вероятных причин внезапной  смерти выделено три группы факторов: нарушение внутрисердечной гемодинамики; ишемические изменения в миокарде; жизнеугрожаемые аритмии, возникновение которых связано с острой коронарной недостаточностью при выраженной обструкции пути оттока крови.

Ишемия миокарда, проявляющаяся  клинически стенокардитическим синдромом является одним из проявлений сопряженных с жизнеугрожаемыми состояниями при гипертрофической кардиомиопатии. Ишемические изменения в миокарде обусловлены увеличением внутримиокардиального напряжения миокарда гипертрофированного левого желудочка, интрамиокардиальным сдавлением миокарда.

Снижение перфузионной способности  миокарда верифицируются по данным позитронно-эмиссионной  томографии. Выделены следующие, предикторы неблагоприятного прогноза гипертрофической кардиомиопатии частые синкопальные состояния, увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 22 мм рт. ст., миокардиальная ишемия, желудочковые аритмии высоких градаций, мерцание и фибрилляция предсердий (в том числе транзиторная при холтеровском мониторировании), случаи внезапной смерти в семейном анамнезе.

Легочная гипертензия у детей  является инвалидизирующим заболеванием и встречается в 12,4 на 10 000 детской  популяции, обуславливая высокую детскую  смертность. Средняя продолжительность  жизни детей от момента постановки диагноза при естественном течении составляет 2-3 года, в 60% случаев дети умирают от сердечной декомпенсации или внезапно. В отделе на материале более чем 200 детей с различными формами легочной гипертензии разработаны критерии дифференциальной диагностики первичной и вторичных форм.

Установлены факторы риска развития сердечной декомпенсации при  первичной легочной гипертензии  в детском возрасте. Ими явились: левожелудочковая дисфункция, эластофиброз эндомиокарда, гипертрофия и дилатация  правого желудочка, трикуспидальная регургитация.

Определены факторы риска синкопе  и внезапной смерти при первичной  легочной гипертензии такие, как  артериальная гипотензия, ишемия миокарда, дисфункция синусового узла. Впервые  разработано и апробировано комплексное  лечение первичной легочной гипертензии с включением антагонистов кальциевых каналов (коринфар) и дигоксина с целью предупреждения правожелудочковой декомпенсации, что позволило снизить частоту ежегодной смертности с 10% до 2,7%.

Предложен и внедрен доплер-эхокардиографический метод позволяющий проводить неинвазивный контроль эффективности лечения первичной легочной гипертензии.

В последние два десятилетия  в мировой литературе стремительно нарастает количество публикаций при  болезни Кавасаки, сопровождающейся коронаритом, аневризмами венечных сосудов и инфарктами миокарда у детей и лиц молодого возраста. Длительно протекающий васкулит коронарных артерий вследствие болезни обуславливает раннюю инвалидизацию детей и даже внезапную смерть.

Болезнь встречается чаще у детей до 5 лет. Эндемичная частота болезни составляет 6,5-9,5 на 100 000 детей до 5 лет, эпидемическая частота ? 121/100 000 соответственно.

Установлено, что предрасполагающими факторами в возникновении коронаритов  у детей являются наследственная отягощенность по ранним формам ишемической болезни сердца, неблагоприятные факторы перинатального периода, клинические признаки иммунологической дисфункции и врожденные аномалии коронарных сосудов.

Доказана взаимосвязь дилатации  сердечных полостей с застойной сердечной недостаточностью при коронаритах с преимущественным поражением левой главной коронарной артерии, и нарушений сердечного ритма – с преимущественным поражением правой коронарной артерии.

Комбинированная терапия аспирином, тренталом и внутривенным иммуноглобулином предупредила формирование гигантских аневризм и выраженных стенотических повреждений коронарных сосудов.

Полная атриовентрикулярная блокада  у детей встречается с частотой 1 на 22000, часто сопровождается приступами Морганьи-Адамса-Стокса, внезапной смертью. Многие аспекты данной патологии не изучены.

При определении прогноза заболевания  и, следовательно выборе тактики  ведения играют следующие факторы:

1. генез полной атриовентрикулярной блокады;
2. электрофизиоло-гические особенности атриовентрикулярных блокад сопреженные с периодами онтогенетического развития;
3. наличие клинико-электрокардиографических маркеров риска развития приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Своевременное направление больных  на имплантацию пейсмекера на основе разработанных абсолютных и относительных показаний для подшивания искусственного водителя ритма у детей с полной атриовентрикулярной блокадой позволило снизить летальность в 3.9 раза.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и юношеском  возрастах имеет первостепенное значение для улучшения состояния здоровья у взрослых и увеличения продолжительности жизни.

Проблема ранней диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии у детей и подростков занимает приоритетное положение в детской  кардиологии. Это связано с высокой распространенностью артериальной гипертензии, регистрируемой от 8 до 25% школьников, а также с возможностью трансформации артериальной гипертензии в ишемическую и гипертоническую болезни, являющиеся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения. В дальнейшем артериальное давление остается повышенным у 33-42% подростков, а у 17-25% артериальная гипертензия приобретает прогрессирующее течение, т.е. у каждого третьего ребенка с артериальной гипетензией в дальнейшем возможно формирование гипертронической болезни. Важно подчеркнуть, что профилактика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте является более эффективной по сравнению с взрослым контингентом больных.

Для детей и подростков наиболее характерны пограничные формы течения артериальной гипертонии. В основе артериальной гипертензии у детей и подростков лежит вегетативная дисфункция и тесно связанная с ней хроническое психоэмоциональное напряжение. Избыточная реактивность на психоэмоциональное напряжение является важным маркером развития стойкой артериальной гипертензии. В связи с чем изучение реактивности сердечно-сосудистой системы в условиях моделирующих психоэмоциональное напряжение является важным критерием выделения группы риска по развитию артериальной гипертензии.

Уменьшение смертности детей с  врожденными пороками сердца напрямую зависит от своевременной пренатальной диагностики, которая с одной  стороны должна привести к сокращению рождаемости детей с тяжелыми пороками, с другой - к возможно более  ранней и эффективной хирургической коррекции. Необходимо широко внедрять методы медико-генетического консультирования, а также дородового ультразвукового скрининга беременных из групп риска по рождению детей с данной патологией. В настоящее время остро не хватает специализированных по кардиохирургии раннего возраста центров. Наряду со скудным оснащением имеющихся центров, это обуславливает высокую летальность при выполнении операций (в ряде центров она достигает 30%), особенно при коррекции сложных пороков сердца. Решение проблемы врожденных пороков сердца возможно только на основе совершенствования детской кардиологической и кардиохирургической помощи, включая раннее выявление, своевременное хирургическое и терапевтическое лечение и последующую реабилитацию детей.

2. Инфаркт миокарда  в младенческом возрасте на  фоне раннего врожденного кардита 

Ранний врожденный кардит у детей  – редкое и тяжелое заболевание, резко омрачающее прогноз жизни  ребенка. Еще реже врожденный кардит осложняется инфарктом миокарда (ИМ). Принято считать, что в детстве ИМ практически не встречается, поэтому об его особенностях плохо осведомлены педиатры. Проявления острой сердечной недостаточности вследствие ИМ нередко приводят к смерти, хотя истолковываются чаще в пользу других, более известных сердечных заболеваний, тем более что нередко миокардиальный инфаркт у детей развивается на фоне врожденных пороков сердца и кардиомиопатий и при патоморфологическом исследовании далеко не всегда тщательно исследуются признаки острой либо давней ишемии миокарда и состояние коронарного русла.

В исследовании R.Franciosi, W.Blanc еще в 1960г. было показано, что при аутопсии детей, умерших от ВПС, в 75% случаев  присутствуют признаки перенесенного  ИМ, не диагностированного при жизни, хотя по ретроспективному анализу данных ЭКГ он мог быть заподозрен у половины из этих детей. Сведений о частоте секционных находок свежих и старых инфарктов миокарда у детей, погибших от врожденного кардита, в доступной литературе мы не встретили. Непосредственной причиной острой коронарной недостаточности при врожденных пороках сердца является несоответствие возможностей обычного венечного кровоснабжения чрезмерно гипертрофированной массе миокарда. При раннем врожденном кардите, вероятно, причина ИМ та же ввиду гипертрофии в первую очередь левого желудочка, и дополнительно возможны такие структурные изменения коронарных артерий, как дисплазия, изменения эндотелия вследствие текущего либо законченного воспаления, что сопровождается нарушением кровоснабжения миокарда и/или повышенной склонностью к тромбообразованию.

Развитие инфаркта миокарда у детей  раннего возраста сопровождается клиникой острой сердечной недостаточности  и неспецифическими симптомами в  первую очередь нервной системы  и желудочно-кишечного тракта.

Приводим пример клинического наблюдения и данных аутопсии девочки 3,5 мес., поражение сердца у которой протекало с признаками раннего врожденного кардита, острого инфаркта миокарда и тяжелой митральной недостаточности.

Виктория Б. родилась от 8-й беременности, 3-х родов (старший ребенок от 1 беременности здоров, затем 6 м/абортов). Родители здоровы (35 и 39 лет). В 11 недель -- угроза прерывания беременности, отслойка плаценты, герпетическая инфекция у матери (в течение месяца лечилась в ЦРБ). Многоводие со 2-го месяца беременности. Роды в срок, самостоятельные, стремительные, закричала сразу, масса тела 4 кг, оценка по Apgar 7/8 баллов, из родильного дома выписаны на 5 сутки. Период новорожденности без особенностей. В течение первых 1,5 месяцев развивалась нормально, прибавила в весе 1600 г, в росте +5 см, никаких изменений со стороны сердца и других внутренних органов не отмечалось, психомоторное развитие обычное.