Вегетативная нервная система

  Клинические проявления поражений нервной вегетативной системы. Процессы, локализующиеся в  коре головного мозга, могут приводить  к развитию трофических нарушений  в зоне иннервации а при поражении лимбико-ретикулярного комплекса-к различным эмоциональным сдвигам. Они чаще возникают при инфекционных заболеваниях, травмах нервной системы, интоксикациях. Больные становятся раздражительными, вспыльчивыми, быстро истощаются, у них наблюдаются гипергидроз, неустойчивость сосудистых реакций, трофические нарушения. Раздражение лимбической системы приводит к развитию пароксизмов с выраженными вегетативно-висцеральными компонентами (кардиальная, эпигастральная, висцеральная ауры м др.). При поражении коркового отдела вегетативной нервной системы резких вегетативных расстройств не возникает. Более значительные изменения развиваются при поражении гипоталамической области.

  В настоящее  время сформировалось представление  о гипотатамусе как о составной части лимбической и ретикулярной систем мозга, осуществляющей взаимодействие между регуляторными механизмами, интеграцию соматической и вегетативной деятельности. Поэтому при поражении гипоталамической области (опухоль, воспалительные процессы, нарушение крово-обращения, интоксикация, травма) могут возникать различные клинические проявления, в том числе несахарный диабет, ожирение, импотенция, нарушения сна и бодрствования, апатия, расстройство терморегуляции (гипер- и гипотермия), распространенные изъязвления в слизистой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорации пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка.

  Поражение вегетативных образований на уровне спинного мозга проявляется пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройствами потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах эти изменения локализуются в зоне иннервации пораженных сегментов. В этих же областях отмечаются трофические изменения: повышенная сухость кожи, местный гипертрихоз или локальное выпадение волос, а иногда трофические язвы и остеоартропатии. При поражении сегментов С8-Th1 возникают синдром Бернара-Горнера , птоз, миоз, энофтальм, часто - уменьшение внутриглазного давления и расширение сосудов лица.

  При поражении узлов симпатического ствола возникают сходные клинические  проявления, особенно если в процесс  вовлекаются шейные узлы. Отмечаются нарушение потоотделения и расстройство функции пиломоторов, расширение сосудов и повышение температуры на лице и шее; вследствие снижения тонуса мышц гортани может возникнуть охриплость голоса и даже полная афония, синдром Бернара - Горнера.

  В случае раздражения верхнего шейного узла возникают расширение глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм, синдром, обратный синдрому Бернара - Горнера. Раздражение верхнего шейного симпатического узла может проявляться также резкими болями в лице и зубах.

  Поражение периферических отделов вегетативной нервной системы сопровождается рядом характерных симптомов. Наиболее часто возникает своеобразный синдром, получивший название симпаталгии. При этом боли носят жгучий, давящий, распирающий характер, отличаются наклонностью к постепенному распространению вокруг области первичной локализации. Боли провоцируются и усиливаются изменениями барометрического давления и температуры окружающей среды. Могут наблюдаться изменения окраски кожных покровов, обусловленные спазмом или расширением периферических сосудов: побледнение, покраснение или цианотичность, изменения потоотделения и кожной температуры.

  Вегетативные  нарушения могут возникать при  поражении черепных нервов (особенно тройничного), а также срединного, седалищного и др. Считается, что  пароксизмы при невралгии тройничного  нерва в основном связаны с  поражениями вегетативных отделов  нервной системы.

  Поражение вегетативных ганглиев лица и полости  рта характеризуется появлением жгучих болей в зоне иннервации, имеющей отношение к данному  ганглию, пароксизмальностью, возникновением гиперемии, усилением потоотделения, в случае поражения подчелюстного и подъязычного узлов - усилением слюноотделения.

  Методы  исследования вегетативной (автономной) нервной системы. Существуют многочисленные клинические и лабораторные методы исследования вегетативной нервной  системы. Обычно выбор методик определяется задачей и условиями исследования. Однако во всех случаях необходимо учитывать исходные состояния вегетативного  тонуса и уровень колебаний относительно фонового значения. Установлено, что  чем выше исходный уровень, тем меньшим  будет ответ при функциональных пробах. В отдельных случаях возможна даже парадоксальная реакция. Исследование лучше проводить утром натощак  или через 2 ч после еды, в одно и то же время, не менее 3 раз. При  этом за исходную величину берется  минимальное значение получаемых данных.

  Для исследования исходного вегетативного  тонуса применяются специальные  таблицы, в которых содержатся данные, уточняющие субъективное состояние, а  также объективные показатели вегетативных функций (питание, цвет кожи, состояние  кожных желез, температура тела, пульс, артериальное давление, ЭКГ, вестибулярные  проявления, функции дыхания, желудочно-кишечного  тракта, тазовых органов, работоспособность, сон, аллергические реакции, характерологические, личностные, эмоциональные особенности  и др.).

  После определения состояния вегетативного  тонуса исследуется вегетативная реактивность при воздействии фармакологических  средств или физических факторов. В качестве фармакологических средств  используется введение растворов адреналина, инсулина, мезатона, пилокарпина, атропина, гистамина и др.

  Для оценки состояния вегетативной нервной  системы применяются следующие  функциональные пробы.

  Холодовая проба. В положении больного лежа подсчитывают частоту сердечных сокращений и измеряют артериальное давление. После этого кисть другой руки опускают на 1 мин в холодную воду температуры 4°С, затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют артериальное давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2-3 мин. При повышении артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. реакция оценивается как выраженная симпатическая, менее чем на 10 мм рт. ст.- как умеренная симпатическая, а при снижении давления - как парасимпатическая.

  Глазосердечный рефлекс (Даньини - Ашнера). При надавливании на глазные яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6-12 в минуту. Если число сокращений замедляется на 12-16, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления и ускорение сердечных сокращений на 2-4 в минуту указывают на повышение возбудимости симпатической части.

  Солярный  рефлекс. Больной лежит на спине, а обследующий производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 с число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4-12 в минуту. Изменения сердечной  деятельности оцениваются, как при  глазо-сердечном рефлексе.

  Ортоклиностатический рефлекс. Исследование проводится в два приема. У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных сокращений, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением артериального давления на 20 мм рт. ст. При переходе больного в горизонтальноеположениепоказатели пульса и давления возвращаются к исходным в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части.

  Проводятся  также фармакологические пробы. Проба с адреналином. У здорового  человека подкожное введение I мл 0,1% раствора адреналина вызывает через 10 мин побледнение кожи, повышение  артериального давления, учащение пульса, увеличение уровня сахара в крови. Если указанные изменения возникают  быстрее и оказываются более  выраженными, это говорит о повышении  тонуса симпатической иннервации.

  Кожная  проба с адреналином. На место  укола кожи иглой наносится капля 0,1% раствора адреналина. У здорового  человека на таком участке возникают  побледнение и розовый венчик вокруг.

  Проба с атропином. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина вызывает у  здорового человека сухость в  полости рта и кожи, учащение пульса и расширение зрачков. Атропин, как  известно, блокирует М-холинореактивные системы организма и является, таким образом, антагонистом пилокарпина. При повышении тонуса парасимпатической части все реакции, возникающие под действием атропина, ослабляются, поэтому проба может быть одним из показателей состояния парасимпатической части.

  Исследуются также сегментарные вегетативные образования. Пиломоторный рефлекс. Рефлекс "гусиной кожи" вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает "гусиная кожа" в результате сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол. При поражении его рефлекс выпадает в зоне иннервации.

  Потовые рефлексы. Проба с ацетилсалициловой  кислотой. Со стаканом горячего чая  больному дают 1 г ацетилсалициловой  кислоты. Появляется диффузное потоотделение. При поражении гипоталамической области может наблюдаться его  асимметрия. При поражении боковых  рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилсалициловой  кислоты вызывает потоотделение  только выше места поражения вследствие сохранности боковых рогов спинного мозга.

  Проба с пилокарпином. Больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина  гидрохлорида. В результате раздражения  постганглионарных волокон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение. Следует иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические М-холинорецепторы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки. Однако наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на потоотделение. При поражении боковых рогов спинного мозга или его передних корешков в соответствующем участке кожи после приема ацетилсалициловой кислоты потоотделение не возникает, а введение пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку сохранными остаются постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат.

  Световая  ванна. Согревание больного вызывает потоотделение. Рефлекс является спинальным, аналогичным  пиломоторному. Поражение симпатического ствола полностью исключает потоотделение на пилокарпин, ацетиле алициловую кислоту и согревание тела.

  Йодно-крахмальньый метод В. Л. Минора. Тело обследуемого смазывают смесью йода, касторового масла и спирта и после высыхания припудривают крахмалом. После согревания тела участки гипергидроза становятся фиолетово-черными, а участки ангидроза не меняются. Проба информативна, однако из-за громоздкости почти не употребляется.

  Термометрия кожи (кожная температура). Исследуется  с помощью электротермометров. В последнее время для исследования кожной температуры применяется специальная аппаратура, регистрирующая инфракрасные излучения. Кожная температура отражает состояние кровоснабжения кожи, которое является важным показателем вегетативной иннервации. Определяются участки гипер-, нормо- и гипотермии. Разница кожной температуры в 0,5С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации.

  Дермографизм. Сосудистая реакция кожи на механическое раздражение (рукояткой молоточка, тупым концом булавки). Обычно на месте  раздражения возникает красная  полоса, ширина которой зависит от состояния вегетативной нервной  системы. У некоторых лиц полоса может возвышаться над кожей (возвышенный  дермографизм). При повышении симпатического тонуса полоса имеет белый цвет (белый дермографизм). Очень широкие полосы красного дермографизма указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы. Реакция возникает по типу аксон-рефлекса и является местной. Вследствие этого она может быть использована лишь для определения тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы.

  Для топической диагностики используется рефлекторный дермографизм, который  вызывается раздражением с помощью  острого предмета (проводят по коже острием иглы). Возникает полоса с неровными фестончатыми краями. Рефлекторный дермографизм представляет собой спинномозговой рефлекс. Он исчезает при поражении задних корешков, спинного мозга, передних корешков и спинномозговых нервов на уровне поражения. Выше и  ниже зоны иннервации рефлекс обычно сохраняется.

  Исследование  зрачковых рефлексов (описано в  разделе "Методика исследования черепных нервов"). Определяются прямая и содружественная реакции зрачков на свет, реакция их на конвергенцию, аккомодацию и боль (расширение зрачков при уколе, щипке и других раздражениях какого-либо участка тела).