Реферат
на
тему: «Спонтанный пневмоторакс.»
Виполнила:
Разумова Алена Игоревна.
.
План:
1. Определение
спонтанного пневмоторакса (СПТ).
2. Этиология
и патофизиологические изменения
организма.
3. Классификация
СПТ.
4. Клиника СПТ.
5. Методы диагностики.
6. Необходимый
объем экстренной помощи по
месту вызова и в стационаре.
-1-
1.
Спонтанный пневмоторакс (СПТ) – патологическое
скопление воздуха в плевральной полости
без нарушения герметичности грудной
клетки.Spontaneus (лат.)- самопроизвольно, без
внешнего воздействия.СПТ возникает чаще
у мужчин 20-40 лет,с пониженым питанием.
2. Этиология и патофизиологические
изменения при СПТ.
Наиболее частая причина – булезная эмфизема–вздутие
участков легочной ткани с образованием субплевральных пузырей.
К возникновению СПТ может привести врожденная
недостаточность a1-антитрипсина (дисбаланс
в системе «протеазы-антипротеазы» со
сдвигом в сторону протеолиза и преобладанием
процессов катаболизма), приводящая к
ферментативному (трипсиновому) разрушению
легочной ткани, в основном у лиц молодого
возраста. Более рідкими причинами СПТ
являються туберкулез легких, гнойно-деструктивные
заболевания (абсцессы, гангрены легких), хотя
ранее считалось, что туберкулез является
основной причиной СПТ – в 90-95% случаев.
В литературе неоднократно обсуждалась
роль ишемии легкого как одной из причин
деструкции межальвеолярных перегородок.
В связи с ростом рака легких он чаще становится
причиной СПТ. Нередко установить причину
и характер изменений в легких при СПТ
не представляется возможным. Такой пневмоторакс,
возникающий у практически здоровых людей
называется первичным или идиопатическим.
Проникновение воздуха в плевральную
полость через дефекты в висцеральной
плевре происходит в момент вдоха, когда
при расширении грудной клетки возрастает
отрицательное давление в плевральных
мешках, что приводит к присасыванию воздуха из
поврежденной ткани легкого. Это превращает
отрицательное давление в положительное
и способствует сдавлению легочной ткани.
Внутрибронхиальное давление выше внутриплеврального
и присасывающий механизм будет действовать
пока эти величины не уравновесятся, а это
зависит от величины, формы и локализации
дефекта в легком, наличии или отсутствии
клапанного механизма, спаечного процесса
в плевральной полости, его распространенности
и выраженности. Период свободного проникновения
воздуха в плевральную полость называется
фазой открытого пневмоторакса, когда
дефект в висцеральной плевре в результате
спадения легочной ткани уменьшается
и присасывание воздуха в плевральную
полость на высоте вдоха практически прекращается,
то фаза открытого пневмоторкса превращается
в фазу закрытого пневмоторакса. При наличии
в области анатомического дефекта вентильного
(клапанного) механизма нагнетание воздуха
может происходить во время вдоха и выдохаКлапанный
механизм в области дефекта может быть
полным и неполным.
-2-
При наличии
полного клапанного механизма
обратное поступление воздуха
из плевральной полости в бронхиальное
дерево невозможно. При гидропневмотораксе
также возможен механизм клапанного
устройства. Изменение величины внутриплеврального
давления приводит не только к определенным
нарушениям в биомеханике легких, но в
ряде случаев воздействует на средостение.
Спадание (коллабирование) легкого в зависимости
от выше перичисленных факторов может
быть полным или частичным.Полное коллабирование
возникает при отсутствии сращений, сохранении
эластических свойств легкого, наличии
большого дефекта в нем или же клапанного
механизма при небольшом дефекте. Полное
коллабирование легкого чаще возникает
при СПТ у практически здоровых лиц. Частичное
коллабирование развивается при незначительном
анатомическом дефекте висцеральной плевры, наличии
плевральных сращений, ригидности ткани
легкого вследствие воспалительных или
склеротических процессов (туберкулез,
пневмокониозы, хроническая пневмония
и пр.) Это приводит к различной степени
нарушения биомеханики дыхания, смещению
средостения, сердечно-сосудистым, микроциркуляторным расстройствам,
гипоксии. Повышение внутриплеврального давления на вдохе до 20-
30 см . вод.ст. приводит к нарушению дыхательного
акта и гибели больного [ЧухриенкоД.П. и
соавт.,1973].
3. Классификация СПТ:
- по этиологии:
а) первичный (идиопатический);
б) симптоматический.
К идиопатическому
относят СПТ у практически
здоровых людей.
К симптоматическому – СПТ, возникающий как осложнение различных
патологических процессов в легочной
ткани;
- по распространенности:
а) тотальный (независимо
от степени коллабирования легкого);
б) частичный (при
облитерации части плевральной полости);
- по наличию
осложнений:
-3-
а) не осложненный;
б) осложненный
(кровотечением, клапанным механизмом,
эмпиемой). Частота осложнений 40-50% [Путов
Н.О.,1984]
4. Клиника СПТ зависит от степени
коллапса легкого, наличия осложнений
и возраста больного. Может быть острый
пневмоторакс (бурная картина – 63%, бессимптомная
– 4,2%, латентная – 1,4%), хронический (4,2%)
и рецидивирующий (5,4%). Двусторонний СПТ,
пневмоторакс единственного легкого.
Характерны внезапные боли в соответствующей
половине груди, иррадирующие в руку или
шею, затрудненное дыхание, в основном,
вследствие невозможности сделать глубокий
вдох из-за болей,кашель. Появление болей
связано с неадекватным раздражением
интероцептивных полей. Состояние чаще
удовлетворительное, боли умеренные. Но
может быть коллаптоидное с цианозом губ
и слизистых при диффузном поражении легких,
тотальном, напряженном пневмотораксе,
двустороннем СПТ. Дыхательные экскурсии
уменьшены, объем пораженной стороны увеличен.
На стороне поражения ослабление голосового
дрожания, аускультативно ослабление
дыхания, перкуторно - коробочный звук, границы
сердца смещены в противоположную сторону.Тахикардия
и возможно падение АД. Механизм гипоксемии
при СПТ заключается в нарушении равновесия
между перфузией и вентиляцией. В поджатом
под давлением одностороннего пневмоторакса
легком уменьшаются дыхательный объем
и альвеолярная вентиляция, в то же время
перфузия в нем остается прежней. Скорость
рассасывания пневмоторакса лимитируется
преимущественно азотом, так как парциальное
давление азота в плевральной полости
остается на более высоком уровне по сравнению
с окружающими тканями.
5. Методы диагностики: рентгеноскопия
и графия грудной клетки; плевральная
пункция; торакоскопия.
На рентгенограммах (абсолютно достоверный
признак) - просветление с отсутствием
легочного рисунка, коллабированное легкое,
смещение средостения. При рентгенологическом
исследовании следует обращать внимание
на расположение висцеральной плевры.
При сложностях диагностики могут быть
применены два приема: рентгенограмма
на полном выдохе и лежа на здоровом боку.
Ограниченный СПТ необходимо дифференцировать
с буллезными и деструктивными изменениями
в легких, аномалиями ребер и тенями, создаваемыми
складками кожи и одежды или обусловленными
дефектами рентгенограммы.
-4-
Плевральная пункция – диагностическая
и лечебная манипуляция. Обнаруживает
газ в плевральной полости при его удалении,
по объему можно судить о величине бронхоплеврального
сообщения. Торакоскопия позволяет осмотреть
плевральную полость, определить объем
повреждения, выполнить лечебные мероприятия.
6.Необходимый
объем экстренной помощи
по месту вызова и в
стационаре.
Больной с симптомами спонтанного пневмоторакса
должен быть срочно доставлен в хирургический
стационар.На догоспитальном этапе с целью
обезболивания вводят анальгетики,морфин,омнопон,проводят
кислородную терапию. В случае прогрессирующего
ухудшения состояния больного (нарастание
одышки, резкое падение АД и др.), обусловленного
клапанным пневмотораксом, необходимо
срочно сделать плевральную пункцию во
втором межреберье по среднеключичной
линии (при отсутствии врача эту манипуляцию
может произвести фельдшер). Игла фиксируется
и оставляется в таком положении во время
транспортировки.
В стационаре проводят консервативное
либо оперативное лечение. Консервативное
лечение:
1) методы, обеспечивающие
самостоятельное расправление легкого:
а)покоем;
б) лечение поддержанием пневмоторакса;
в) применением экспираторов (впервые
Duboczy Bela – 1929г, предложил иглу с клапаном,
наложение дренажа по Бюлау с клапаном
Петрова (створка разрезанного по длине
пальца резиновой перчатки, помещенного
во флакон с антисептиком) для пассивного
вытеснения воздуха при вдове).
2)методы,обеспечивающие
активное расправление легкого:
а) активная аспирация воздуха путем повторных пункций
(эффективное при небольших повреждениях
висцеральной плевры);
б) постоянная активная аспирации дренированием,
посредством торакоцентеза в 5 межреберье,
по передне-подмышечной линии в горизонтальном
положении, посредством активной аппаратной
аспирации.
3) вспомогательные
методы, направленные на устранение дефекта
в легком: а) олеоторакс (введение стерильного
парафина, вазелинового, камфорного, прованского
масла или рыбьего жира); б) внутриплевральная
аутогемотерапия ( по 70-300 собственной
крови с интервалом в 2-3 недели); в) френикотрипсия
и пневмоперитонеум.
-5-
4) специальные
методы лечения, применяемые для
профилактики рецидивирующих и
хронических форм СПТ.
а) внутриплевральное введение талька
или других раздражающих средств(30%-глюкоза,
5% раствор хлористого кальция, настойка
иода, 10% раствор азотнокислого серебра,
пенициллина и др.С 1995 года вводят 4% раствор
соды по 80 мл ежедневно пока сохраняется
сброс воздуха.);
б) внутриплевральное разрушение сращений
и воздушных субплевральных пузырей под
торакоскопическим контролем( бывают
одиночные буллы, мелкие, буллы средних
размеров и гигантские).
Оперативное лечение (торакотомия – нуждается
5-10% больных):
1. ушивание дефектов
легочной ткани;
2. разрушение и иссечение сращений и воздушных
пузырей;
3. декортикация легкого и плеврэктомия;
4. резекция легкого.
Показания к оперативному
лечению: продолжающееся внутриплевральное
кровотечение; неустранимый дренированием
клапанный пневмоторакс; не расправление
легкого при активной аспирации в течение
4-5 дней; рецидивы спадения легкого; пневмоплеврит
или эмпиема плевры.
В настоящее
время предпочтение отдается видеоторакоскопическим
методам.
-6-
A
B
Рисунок
1. Рентгенограмма органов грудной клетки
(А) и компьютерная томограмма органов
грудной клетки (В) 75-летнего пациента
с вторичным спонтанным пневмотораксом
вследствие ХОЗЛ.
-7-