Патологические компоненты мочи

       Патологические  компоненты мочи 

       Широко  используемое понятие «патологические  компоненты мочи» в известной  мере условно, так как большинство  соединений, рассматриваемых как  патологические компоненты мочи, хотя и в небольшом количестве, но всегда присутствуют в нормальной моче. Иными словами, речь идет о веществах, которые в нормальной моче не встречаются в аналитически определяемых количествах. Это прежде всего белки, глюкоза, ацетоновые (кетоновые) тела, желчные и кровяные пигменты. 

       Пигменты

       Кроме указанных выше пигментов, в моче при патологиях может обнаруживаться еще пигмент – продукт распада гема билирубин. 

       Клинико‑диагностическое значение

       Билирубинурия может развиться при инфекционных заболеваниях, диффузном токсическом  зобе. При заболеваниях печени он появляется в моче в виде билирубина глюкуронида (прямой билирубин) – паренхиматозные желтухи при вирусных гепатитах или нарушение оттока желчи при механических желтухах. Для гемолитических желтух билирубинурия не характерна, т.к. непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр. 
 

       Белки

       В норме белок в моче практически  отсутствует.

       Клинико‑диагностическое значение

       Появление белка в моче называется протеинурией. По степени потери белка различают  от 0,003 до 1 г/сут, от 1 до 3 г/сут, от 3 г/сут  и более. Самая большая потеря белка происходит при поражении гломерулярного аппарата.

       Почечная  протеинурия возникает при поражении  почек:

       поражение почечного фильтра – повышение  проницаемости гломерул (нарушение  эндотелия, базальной мембраны, дефект подоцитов),

       снижение кровотока в почках (замедление, уменьшение объема крови).

       Внепочечные протеинурии:

       данный  вид протеинурия возникает при  воспалении в мочеточниках, мочевом  пузыре, уретре, предстательной железе.

       также в моче определяют белок Бенс-Джонса, что характерно для миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.

       Функциональная  почечная протеинурия (временная) –  при стрессах, отрицательных эмоциях, при длительной физической нагрузке (маршевая), при длительном нахождении в положении стоя (чаще у детей), холодовая.

       В нормальной моче человека содержится минимальное количество белка, присутствие  которого не может быть доказано обыкновенными  качественными пробами на наличие  белка. При ряде заболеваний, особенно при болезнях почек, содержание белка  в моче может резко возрасти (протеинурия). Источником белка мочи являются белки сыворотки крови, а также в какой-то степени белки почечной ткани.

       Протеинурии делятся на две большие группы: почечные и внепочечные. При почечных протеинуриях белки (в основном белки  плазмы крови) попадают в мочу вследствие органического повреждения нефрона, увеличения размеров пор почечного фильтра, а также в результате замедления тока крови в клубочках. Внепочечные протеинурии обусловлены поражением мочевых путей или предстательной железы.

       Часто употребляемое в клинической практике название «альбуминурия» (при обнаружении в моче белка) неправильно, так как с мочой выделяются не только альбумины, но и глобулины. Например, при нефрозах общее содержание белка в моче может достигать 26 г/л, при этом концентрация альбуминов 12 г/л, аглобулинов – 14 г/л.

       В моче человека можно обнаружить активность ряда ферментов: липазы, рибонуклеазы, ЛДГ, аминотрансфераз, урокиназы, фосфатаз, α-амила-зы, лейцинаминопептидазы и др. Основные трудности при определении активности ферментов мочи, кроме α-амилазы и некоторых других, заключаются в необходимости сгущения (концентрирования) мочи и предотвращении ингибирования ферментов в процессе этого сгущения.

       Кровь. В моче кровь может быть обнаружена либо в форме красных кровяных клеток (гематурия), либо в виде растворенного кровяного пигмента (гемоглобинурия). Гематурии бывают почечные и внепочеч-ные. Почечная гематурия – основной симптом острого нефрита. Внепочеч-ная гематурия наблюдается при воспалительных процессах или травмах мочевых путей. Гемоглобинурии обычно связаны с гемолизом и гемоглоби-немией. Принято считать, что гемоглобин появляется в моче после того, как содержание его в плазме превысит 1 г на 1 л. Гематурию диагностируют, как правило, с помощью цитологического исследования (исследование осадка мочи под микроскопом), а гемоглобинурию – химическим путем. 

       Глюкоза

       Моча  здорового человека содержит минимальное  количество глюкозы, которое обычными лабораторными пробами не обнаруживается.

       Клинико‑диагностическое значение

       Появление глюкозы в моче называется глюкозурия. Для более достоверной оценки исследуют мочу, собранную за сутки. Существуют две основные причины, обуславливающие  появление глюкозы в моче:

       гипергликемия, при которой концентрация глюкозы  в ультрафильтрате превышает способность почек к ее реабсорбции (сахарный и стероидный диабет, тиреотоксикоз),

       нарушение канальцевой реабсорбции, при которой  даже низкие количества глюкозы не реабсорбируются (нефроз, нефрит, нефротический  синдром, ренальный диабет).

       Физиологическая глюкозурия наблюдается при употреблении большого количества сладостей (только при наличии нарушений в почках или инсулярного аппарата), при  стрессе, после приема лекарств (кофеин, кортикостероидные гормоны).

       Нормальная  моча человека содержит минимальные количества глюкозы, которые не обнаруживаются обычными качественными пробами. При патологических состояниях содержание глюкозы в моче увеличивается (глюкозурия). Например, при сахарном диабете количество глюкозы, выделяемое с мочой, может достигать нескольких десятков граммов в сутки.

       Иногда  в моче обнаруживают и другие углеводы, в частности фруктозу, галактозу, пентозу. Фруктозурия наблюдается  при врожденной недостаточности  ферментов, превращающих фруктозу в  глюкозу; встречаются также и  врожденная пентозурия, и врожденная галактозурия. 

       Кетоновые тела

       Клинико‑диагностическое значение

       Наличие кетоновых тел в моче называют кетонурией. Чаще всего наблюдают  при тяжелом сахарном диабете, диабетической  коме, голодании, тяжелых токсикозах.

       Определение кетонов в моче может использоваться для оценки эффективности диеты при снижении веса.

       В нормальной моче эти соединения встречаются  лишь в самых ничтожных количествах (не более 0,01 г в сутки). Они не обнаруживаются обычными качественными  пробами (нитропруссидные пробы Легаля, Ланге и др.). При выделении больших количеств кетоновых тел качественные пробы становятся положительными. Это явление патологическое и называется кетонурией. Например, при сахарном диабете ежедневно может выделяться до 150 г кетоновых тел.

       С мочой никогда не выделяется ацетон без ацетоуксусной кислоты, и  наоборот. Обычные нитропруссидные  пробы позволяют определить не только присутствие ацетона, но также и  ацетоуксусной кислоты; β-оксимас-ляная кислота появляется в моче лишь при сильном увеличении количества кетоновых тел (сахарный диабет и др.).

       Кетоновые тела выделяются с мочой не только при сахарном диабете, но и при  голодании, исключении углеводов из пищи. Кетонурия наблюдается при  заболеваниях, связанных с усиленным  расходом углеводов: например, при тиреотоксикозе, кровоизлияниях в подпаутинные пространства, черепно-мозговых травмах. В раннем детском возрасте (продолжительные заболевания пищеварительного тракта (дизентерия, токсикозы) могут вызвать кетонемию и кетонурию в результате голода и истощения. Кетонурия нередко наблюдается при инфекционных заболеваниях: скарлатине, гриппе, туберкулезе, менингите. В этих случаях кетонурия не имеет диагностического значения и является вторичной.

       Билирубин. В норме моча содержит минимальное  количество билирубина, которое не может быть обнаружено обычными качественными пробами. Повышенное выделение билирубина, при котором обычные качественные пробы на наличие билирубина в моче становятся положительными, называется билирубинурией. Она встречается при закупорке желчного протока и заболевании паренхимы печени.

       Выделение билирубина в мочу особенно сильно выражено при обтура-ционных желтухах. При застое желчи переполненные  желчью канальцы травмируются и пропускают билирубин в кровяные капилляры. Если поражена паренхима печени, билирубин проникает в кровь через разрушенные печеночные клетки. Билирубинурия проявляется при уровне прямого билирубина в крови выше 3,4 мкмоль/л. Непрямой билирубин не может пройти через почечный фильтр. Это становится возможным при значительных поражениях почек.

       Уробилин. В моче уробилин, точнее стеркобилин, присутствует всегда в незначительном количестве. Концентрация его резко  возрастает при гемолитической и  печеночной желтухах. Это связано  с потерей печенью способности  задерживать и разрушать мезобилиноген (уробилиноген), всосавшийся из кишечника. Напротив, отсутствие в моче уробилиногена при наличии желчных пигментов (билирубина) указывает на прекращение поступления желчи в кишечник вследствие закупорки желчного протока (см. главу 16).

       Порфирины. В норме моча содержит лишь очень  малые количества порфиринов I типа (до 300 мкг в суточном количестве). Однако выделение порфиринов может резко возрасти (в 10–12 раз) при заболеваниях печени и пернициозной анемии. При врожденной порфирии имеет место сверхпродукция порфиринов I типа (уропорфирина I и копропорфирина I). В этих случаях в суточном количестве мочи обнаруживается до 10 мг смеси этих порфиринов. При острой порфирии отмечается экскреция с мочой повышенных количеств уропорфирина III, копропорфирина III, а также порфобилиногена.