Костная глазница

В пределах костного зрительного  отверстия артерия лежит под  зрительным нервом, прилегая к нему с нижней его стороны; в глазнице отношения эти меняются, о чем будет оказано ниже.

В глубине глазницы, на границе  между верхней, и наружной ее стенкой, имеется большая щель в (форме  запятой — верхняя глазничная щель (fjssura orbitalis superior).

Эта щель, образованная телом  основной кости и ее большим и  малым крылом, соединяет глазницу с полостью черепа, со средней черепной ямкой. В щели можно различать две части: внутреннюю (нижнюю), более широкую, стоящую косо-вертикально, и наружную (верхнюю) более узкую, идущую косо-горизонтально (кпереди-кверху). Приблизительно посередине щели на нижнем ее крае, принадлежащем большому крылу основной кости, виден костный шип (spina от. recti externi), являющийся местом прикрепления латеральной ножки наружной прямой мышцы глаза.

Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной перегородкой.

Через верхнюю глазничную щель  проходят:

1. Глазничный нерв (n. ophthalmicus) — первая ветвь тройничного нерва, являющаяся чувствительным нервом для всех тканей глазницы; глазничный нерв обычно уже в пределах верхней глазничной щели разделяется на три основные ветви: слезный нерв (n.- lacrymalis), лобный нерв, (n. frontalis) и носо-ресничный нерв (n. naso-ciliaris);
2. Все двигательные нервы глазницы — глазодвигательный (n. oculomotorius), отводящий (n. abducens) и блоковый (n. trochlearis);
3. Основной венозный коллектор глазницы — верхняя глазничная вена  (v.  Ophtalmica superior), точнее, sinus venosus ophthalmicus, образующийся от слияния двух глазничных вен - верхней и нижней (v. Ophthalmica superior et v. Ophalmica inferior).

В редких случаях через верхнюю глазничную щель проходит артериальный анастомоз (если он имеется) от a. meningea media к глазничной артерии (a. ophthalmica) или к слезной артерии (a. lacrymalis).

Эта орбитальная  ветвь a. meningeae mediae занимает в пределах щели обычно самое латеральное положение. В исключительных случаях через эту щель проходит еще центральная вена сетчатки (v. centralis retinae), когда она впадает самостоятельно в пещеристую пазуху (sinus cavernosus), а не в верхнюю глазничную вену, как это обычно бывает.

Наиболее частое взаимное расположение перечисленных  выше образований в пределах верхней  глазничной щели представлено на рисунке:

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сосредоточение  на узком пространстве в пределах верхней глазничной щели целого ряда важных образований (двигательные и чувствительные нервы глазницы, крупная вена) объясняет в клинике своеобразный симптомокомплекс, который может развиться при поражениях этой области и который носит название синдрома верхней глазничной щели.

При выраженном синдроме наблюдается птоз,  неподвижность глазного яблока, широкий зрачок (вследствие паралича двигательных нервов), расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва (глазное яблоко, кожа верхнего века и лба), иногда нейропаралитический кератит,  расстройство венозного кровообращения в глазнице (расширение вен на глазном дне, в переднем отрезке глаза), небольшой экзофталм.

Не всегда синдром  этот наблюдается во всей полноте; чаще налицо бывает лишь неполная картина  как результат поражения не всех, а лишь некоторых из образований, проходящих через щель.

В качестве иллюстрации  такого рода поражения области верхней  глазничной щели мне хочется привести случай, очень интересный и в силу целого ряда обстоятельств и моментов в высшей степени поучительный для клинициста, почему я и позволю себе изложить его более подробно.

Больной К.,, 8лет, во время борьбы неожиданно получил сильный удар область переносицы и правой глазницы, по-видимому, кулаком; сразу потерял сознание; было отмечено носовое кровотечение и неоднократная рвота. Через несколько часов после травмы был доставлен в госпиталь. В момент поступления в госпиталь у больного вновь возникла рвота, причем к рвотным массам было примешано большое количество крови. Больной жаловался на сильную головную боль, шум в ушах и потерю зрения левого глаза.

При первом осмотре  в госпитале обнаружено следующее:

общее состояние  тяжелое, сознание ясное, пульс 62 удара в минуту, небольшая ригидность затылка и нерезко выраженный симптом Кернига; паралитических явлений нет, коленные и сухожильные рефлексы ослаблены, патологические рефлексы не отмечаются. Правая глазная щель закрыта вследствие обширной гематомы верхнего века.

Несколько ниже правой брови, на коже верхнего века, имеется  небольшая ссадина; зрение правого глаза полностью сохранено (vis = 0); верхнее веко левого глаза опущено (птоз); зрачок левого глаза расширен, не реагирует на свет, зрение в левом глазу отсутствует (vis = 0); на дне глаза явления небольшого застоя, глаз несколько экзофталмирован. На рентгенограмме черепа видимых костных повреждений не отмечено.

Мной больной  был осмотрен впервые через 2 недели после травмы. Состояние его в это время было таково:

Правый  глаз. На коже верхнего века, под бровью,. имеется едва заметный рубчик длиной 3—4 мм; верхнее веко слегка отечно, вследствие чего глазная щель немного сужена, главным образом во внутренней своей половине; при пальпации века выше внутренней спайки в глубине верхне-внутренней части глазницы прощупывается плотное образование (инородное тело или неровность кости?); глаз спокоен, можно отметить только небольшую воспалительную гиперемию полулунной складки и прилегающей к ней конъюнктивы глазного яблока; преломляющие среды глаза прозрачны, дно нормально; острота зрения  = 1,0;

положение глазного яблока в орбите правильное; движения глаза слегка ограничены кнутри.

Левый глаз. Верхнее веко опущено (птоз); чувствительность кожи верхнего века и лба над бровью понижена; движения глазного яблока совершенно невозможны (тотальная офталмоплегия); небольшой экзофталм; глаз спокоен, зрачок  расширен и не реагирует на свет; преломляющие среды глаза прозрачны.

Дно глаза: сосок зрительного нерва бледноват, атрофичен, границы его несколько смыты, артерии сетчатки узковаты, вены заметно расширены; острота зрения = 0.

В связи с  подозрением на наличие инородного тела в правой глазнице больной был  направлен на повторную рентгенографию, ,глазниц, причем рентгенолог был поставлен в известность, что в госпитале на рентгенограмме не было обнаружено костных изменений черепа (и, очевидно, инородного тела также?!) и что, может быть, в данном случае имеется инородное тело очень незначительной величины.

Однако и  на этот раз инородных тел, видимых  в рентгеновых лучах, в области  правой глазницы не было обнаружено.

Через несколько дней над внутренней спайкой век правого глаза появилась ограниченная воспалительная гиперемия кожи, а еще через —2 дня стала как будто намечаться флюктуация. Больному была предложена операция в целях вскрытия намечающегося абсцесса и глубокой ревизии глазницы в связи с укрепившимся подозрением на наличие инородного тела в верхне-внутренней части правой глазницы.

Под местной новокаиновой анестезией сделан разрез кожи во внутренней половине верхнего века правого глаза; по выходе небольшого количества жидкого гноя через рану произведена пальпация верхне-внутренней стенки глазницы, обнаружившая в глубине глазницы какое-то твердое инородное тело; после расширения и углубления операционной раны было извлечено инородное тело, оказавшееся куском карандаша длиной около 6 см (!); деревянная часть карандаша находилась в состоянии набухания и отчасти разволокнения, графит же был полностью сохранен.

Послеоперационный период протекал вполне благоприятно, и рана постепенно закрылась почти без нагноения.

Больной был выписан в следующем состоянии. Правый глаз: свежий операционный рубец во внутренней половине верхнего века, воспалительные явления со стороны слизистой оболочки глазного яблока и полулунной складки, имевшиеся до операции, исчезли; глазное яблоко не изменено, движения его не ограничены, дно глаза нормально; острота зрения = 1,0.

Левый глаз: глазная щель нормальной ширины, птоза нет, подвижность левого глаза почти полностью восстановилась, зрачок умеренно расширен, прямая реакция зрачка на свет отсутствует, сочувственная сохранена;

острота зрения = 0;

Офталмоокопически ясно выраженная атрофия зрительного нерва.

 

Описанный случай ранения обеих глазниц карандашом представляет очень большой клинический  интерес по целому ряду соображений.

Прежде  всего обращает на себя внимание несоответствие анамнестических данных фактическому положению вещей, т. е. отсутствие в анамнезе каких бы то ни было указаний на ранящий предмет и возможность проникновения в глазницу инородного тела.

Это обстоятельство лишний раз подтверждает, что в  тех случаях, когда клиническая  картина находится в том или  ином несоответствии с анамнезом, и, в частности, тогда, когда она заставляет допускать возможность наличия инородного тела в глазу или в глазнице, к анамнестическим сведениям, исходящим от больного, следует относиться cum grano salis, т. е. с известной долей сомнения.

Во-вторых, следует отметить вообще большую редкость повреждения глазниц таким предметом, как карандаш; как известно, при инородных телах в глазницах приходится встречаться почти исключительно с осколками металлов.

В-третьих, данный случай интересен потому, что инородное тело, имеющее в длину около 6 см, оставалось в течение свыше 2 недель нераспознанным. При объяснении этого обстоятельства можно принять во внимание три момента:

1. Очень небольшое входное отверстие, принятое врачом, лечившим вначале больного, за ссадину кожи;.
2. Значительную глубину залегания инородного тела;
3. Отрицательные данные рентгенографии, не давшие никаких указаний на наличие инородного тела.

Клиническая картина  в целом также не была настолько  ясной, чтобы можно было с полной уверенностью диагносцировать наличие инородного тела в глазнице, особенно при отсутствии всяких указаний в анамнезе на возможность такого проникновения.

Весьма интересно  и поучительно в данном случае то обстоятельство, что рентгенограмма, кстати сказать, произведенная весьма опытным рентгенологом, не обнаружила в глазнице инородного тела и операция была предпринята лишь на основании предположительных данных о наличии инородного тела, без всякого представления о его величине, характере и глубине залегания. Когда же инородное тело было извлечено и выяснилась его величина, характер, расположение, то повторный просмотр этой ранее полученной рентгенограммы обнаружил хотя и слабую, но все же различимую тень инородного тела, причем оказалось возможным дифференцировать не только внешние контуры карандаша, но даже и линию, соответствующую графиту (!).

Повторные специальные  рентгеновские снимки, произведенные  уже после операции с целью  уточнения тех костных разрушений в глазницах, которые были вызваны  инородным телом, позволили с несомненностью установить наличие нарушений целости кости в области левой верхне-глазничной щели.

Изменений левого зрительного отверстия на рентгенограмме обнаружить не удалось.

Таким образом, надо представить себе, что инородное  тело, войдя через кожу под правой бровью и пробив внутреннюю стенку правой глазницы позади слезной ямки, прошло наискось через решетчатую пазуху правой, а затем и левой стороны и своим передним (по направлению движения!) остро отточенным концом проникло в заднюю часть левой глазницы, у ее вершины, нарушив целость кости в области fissurae orbitalis superioris и дав клинически синдром верхне-глазнич-мой щели (тотальную офталмоплегию, расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва, застойные явления на дне глаза) и слепоту левого глаза,  вероятнее всего, в результате сдавления зрительного нерва с последующей его атрофией.

Описываемый случай интересен еще и в том отношении, что при косо-фронтальном ранении  обеих глазниц большим инородным  телом остались в целости оба глазных яблока.

И вообще приходится удивляться тому, как деревянное инородное  тело могло оказаться загнанным  в кость на такую глубину!

Очевидно, это  объясняется значительной силой  удара, тонкостью костей этой области и тем, что инородное тело было направлено вперед, по линии движения, своим острым и твердым концом.

Случай интересен  также и по своему относительно благоприятному исходу — отсутствию тяжелых инфекционных осложнений (столь обычных при нахождении в тканях глазницы дерева) и полному обратному развитию симптомов офталмоплегии со стороны левого глаза вслед за удалением инородного тела и устранением, очевидно, того давления, которое оказывало инородное тело на нервный пучок в области левой верхне-глазничной щели.

 

На границе  между наружной и нижней стенкой глазницы расположена нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior).

Она представляет собой щелевидное пространство между  нижним краем большого крыла основной кости и телом верхней челюсти (и отчасти орбитальным отростком  небной косточки) и в задней своей половине ведет из глазницы в крылонебную ямку, а в передней — в нижне-височную ямку.

 

Передний конец  этой щели располагается в 5—20 мм от наружного края орбиты.

Щель эта  в нормальных условиях закрыта соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна — так называемая орбитальная мышца (m. orbitalis), иннервируемая симпатическим нервом.