Этиология

     Наблюдается в 80 – 90 % случаях. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процесс плевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие, сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляется одышка, кашель.  О ранее перенесенном плеврите  свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.

   Может развиваться ограниченное поражение брюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болями в правом или левом подреберье. Возможно обнаружить шум трения плевры или перикарда. 

      Поражение сердечно – сосудистой системы.

    При люпус – кардите поражаются все оболочки сердца. Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухость сердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательны зубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.

     Миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют  увеличение размеров сердца, глухость тоны  систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с  миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатининфосфокиназы.

    При высокой степени активности возможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивные изменения эндокарда. Наблюдается грубый систолический шум  и ослабление первого тона над верхушкой, усиление II тона над легочной артерией, иногда формируется порок сердца, обычно недостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита – фоно- и эхокардиографически.

     Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных – внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения  кистей рук и стоп с похолоданием  и побледнением (с четкой границей)  кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней. 

      Поражение легких.

    Волчаночный пневмонит характеризуется  развитием фиброзирующего интерстициального поражения плевры с рестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют  стойкое усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме). Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможны массивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, в них обнаруживают LE – клетки, повышенное количество Ig, снижение  комплемента. 

      Поражение ЖКТ.

    Встречается почти у 50% больных. Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение  желудка и ДПК. Поражение кишечника происходит с вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, что протекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:

• первичный перитонит
• язвы желудка, кишечника
• панкреатит
• гепатит с желтухой, повышение трансаминаз
• артерииты и инфаркты печени, разрывы, дающие картину «острого» живота.

Волчаночный нефрит.

    Наиболее тяжелый висцерит при СКВ, определяющий  наряду с поражением ЦНС прогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогноза выделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:

1. быстропрогрессирующий с  нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийся синдромом ДВС.
2. активный с нефротическим синдромом, часто протекающий с артериальной гипертензией.
3. активный с выраженным мочевым синдромом (протеинурия  при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитурия выражены умеренно).
4. латентный нефрит – субклиническая (до 0,5 г/ сут) протеинурия без изменений осадка мочи и артериальной гипертензии. У этих больных почечная симптоматика отступает на второй план в клинической картине, ведущими проявлениями являются суставной синдром, серозиты и др.

Поражение нервной системы.

    В зависимости от локализации  и выраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит,  менингоэнцефалит,  радикулиты, невротические реакции, могут быть тяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же  могут быть эпилептиформные припадки, проявляющиеся как дебют СКВ. Встречаются хореиформные  нарушения, острые психозы, шизофреноподобные реакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит также васкулит. Характерна мигрень, предшествующая нередко другим симптомам, ассоциируется  с неврологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса. Встречаются поражения черепно- мозговых нервов. 

      Поражение ретикулоэндотелиальной системы.

    Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптоме генерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

    Диагностика.

    Диагноз "системная красная волчанка" ставит врач-ревматолог на основании жалоб пациента: беспричинного похудания и повышения температуры, покраснения лица в виде "бабочки", поражения суставов, почек, сердца и т.п. При СКВ обязательно назначают клинический анализ крови (выявляют общие признаки воспаления), анализ крови на красную волчанку, исследование иммунитета, клинический анализ мочи, рентгенологическое исследование легких, эхокардиографию (УЗИ сердца). Врач должен не только выявить болезнь, но и разобраться, какой урон она успела нанести пациенту.

Лечение.

    Больные нуждаются в непрерывном, многолетнем комплексном лечении. Лучшие результаты с развитием стойкой клинической ремиссии - при рано начатом лечении.

Для лечения СКВ используются: 
1. Основные методы патогенетической терапии, 
2. Методы интенсивной терапии, 
3. Дополнительные методы патогенетической терапии, 
4. Вспомогательные средства 
 
Основные препараты для лечения СКВ 
 
Глюкокортикостероиды для приема внутрь. Наиболее часто применяемые - преднизолон, метилпреднизолон (метипред, медрол), применяются редко или как альтернатива - триамсинолон. 
Глюкокортикостероиды для внутривенного введения (пульс-терапия). Наиболее часто применяемые - метилпреднизолон (метипред, солюмедрол, урбазон). 
Абсолютные показания к лечению глюкокортикостероидами при СКВ: 
1. Высокая воспалительная активность, 
2. Поражение внутренних органов, в первую очередь нефрит, 
3. Поражение ЦНС, 
4. Гематологические нарушения. 
    Подавляющая доза преднизолона 1-1,5 мг/кг в сутки, в среднем около 60 мг/сут, в течение 4-8 недель с постепенным уменьшением до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую принимают длительно, часто пожизненно, переход от дозы преднизолона 60 мг/сут к дозе 35-40 мг/сут занимает 3 месяца, а к дозе 15-20 мг/сут - 6 месяцев. 
Иммунодепрессанты. Наиболее часто применяемые - циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн (имуран). Применяются редко или как альтернатива - хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (сандиммун). 
Аминохинолиновые производные. Наиболее часто применяемые - гидроксихлорохин (плаквенил). Применяются редко или как альтернатива - хлорохин (делагил). 
Схемы применения основных препаратов для лечения СКВ. 
Преднизолон внутрь. 
1. подавляющая терапия - 1-1,5 мг/кг/сут (в среднем 50-60 мг/сут) 4-8 недель, 
2. поддерживающая терапия - 5-10 мг/сут (10-15 лет, часто пожизненно). 
Метилпреднизолон внутривенно. 
1. подавляющая терапия - 500-1000 мг в соответствии со схемой интенсивной терапии, 
2. поддерживающая терапия - 500-1000 мг 1 раз в месяц (до 24 месяцев). 
Циклофосфамид внутривенно. 
1. подавляющая терапия - 500 мг 1 раз в неделю 4 недели или 1000 мг 1-2 раза при комбини-рованной терапии или 200 мг через день 10 раз (до суммарной дозы 2000 мг в месяц). 
2. поддерживающая терапия - 1000 мг 1 раз в месяц 6 мес., затем 200 мг 1 раз в неделю с увеличением интервала между инъекциями (до 5 лет). 
Азатиоприн. 
1. подавляющая терапия - 100-150 мг/сут, 
2. поддерживающая терапия - 50-100 мг/сут (до 5 лет). 
Гидроксихлорохин. 
1. подавляющая терапия - 600 мг/сут, 
2. поддерживающая терапия - 200-400 мг/сут (длительно, нередко пожизненно). 
 
Интенсивная терапия системной красной волчанки 
 
Основные показания к применению пульс-терапии:

1. Активный люпус-нефрит (особенно с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, быстрым повышением уровня креатинина),
2. Острое тяжелое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный миелит),
3. Гематологический криз, глубокая тромбоцитопения,
4. Язвенно-некротический кожный васкулит,
5. Легочный васкулит,
6. Высокая активность болезни, резистентная к терапии.

    Основной метод интенсивной терапии системной красной волчанки - пульс-терапия - проводится метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг/сут внутривенно. Дозы менее 1000 мг метилпреднизолона в сутки применяются при повышенном риске поочных явлений - у пожилых больных, при наличии высокой артериальной гипертензии, выраженной сердечной недостаточности и др. Реже используется дексаметазон в средней дозе 100-150 мг в сутки по различным схемам. 

Целесообразно применение следующих схем:

1. Ежемесячное введение 1000 мг метилпреднизолона в течение 1 года,
2. Комбинированная (с добавлением 1000 мг циклофосфана) пульс-терапия, как трехдневная, так и программная в течение года.

Наиболее распространенные методики интенсивной терапии:

1. Классическая пульс-терапия по 1000 мг метилпреднизолона в сутки внутривенно капельно в течение 3 последовательных дней (3000 мг на курс),
2. Введение в/в уменьшенных доз метилпреднизолона (250-500 мг/сут) до достижения суммарной дозы около 3000 мг на курс,
3. Ежемесячное введение внутривенно 1000 мг метилпреднизолона в течение 6-12 месяцев,
4. Комбинированная пульс-терапия в/в 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд + 1000 мг циклофосфана в 1-й или 2-й день (метилпреднизолон и циклофосфан вводятся последовательно),
5. Ежемесячное в/в введение 1000 мг метилпреднизолона + 1000 циклофосфана в течение 12 месяцев,
6. Ежемесячное в/в введение 1000 мг циклофосфана в течение 12 месяцев.

    Снижать дозу перорального преднизолона непосредственно после проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами не рекомендуется (возможен временный синдром отмены).

 Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ 
 
    Плазмаферез является методом выбора при острых состояниях и крайне высокой активности болезни, резистентности к терапии. Плазмаферез проводится курсом по 3-6 процедур через день или 2 раза в неделю, а также программно - 1 раз в месяц ежемесячно в течение года и более и во избежание синдрома "рикошета" всегда сочетается с последующим в/в введением глюкокортикоидов и циклофосфана (при приеме циклофосфана опасность развития геморрагического цистита можно уменьшить путем назначения обильного питья (2 л жидкости и более в сутки) 
   Синхронная интенсивная терапия: проведение плазмафереза курсом (3-6 процедур) с последующей комбинированной пульс-терапией с глюкокортикоидами и циклофосфаном. Сразу после первой процедуры плазмафереза производится последовательное введение 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, после повторных сеансов плазмафереза при курсовом лечении вводят в/в только метилпреднизолон в дозе 500-1000 мг. Синхронная интенсивная терапия также может проводится ежемесячно в течение 12 месяцев и более. 
    Внутривенное введение иммуноглобулина (сандоглобулин, иммуноглобулин человека нормальный):

1. Блокада FC-рецепторов и FC-зависимого синтеза аутоантител,
2. Антиидиотипическая активность,
3. Модуляция активности Т-лимфоцитов и синтеза цитокинов,
4. Изменение структуры и растворимости циркулирующих иммунных комплексов.

    Применение иммуноглобулинов внутривенно - метод выбора при выраженной стойкой тромбоцитопении, при резистентности к терапии люпус-нефрита. Рекомендуется введение препарата в дозе 400-500 мг/кг в сутки в течение 3-5 последовательных дней, затем 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев.

    Циклоспорин А - механизм действия при СКВ связан с ингибицией синтеза интерферона-альфа и способен подавлять экспрессию лиганда CD40 на мембране Т-лимфоцитов.

    При СКВ применяют невысокие дозы циклоспорина А (менее 5 мг/кг/сут, чаще 2-2,5 мг/кг/сут). Показаны эффективность при люпуснефрите (выраженный антипротеинурический эффект), тромбоцитопении. анемии и лейкопении, кожных проявлениях СКВ, рефрактерном к терапии полисерозите и артрите. На фоне терапии циклоспорином А снижается уровень антикардиолипиновых и антитромбоцитарных антител. 
    Циклоспорин А - альтернативный препарат второго ряда при непереносимости и неэффективности глюкокортикостероидов и цитостатиков. Циклоспорин А можно назначать при беременности. 
    Миофетил Микофелат (Селлсепт) - селективный иммуносупрессант. Активное соединение - микофенольная кислота - неконкурентный ингибитор фермента, лимитирующего скорость синтеза гуазиновых нуклеатидов, проявляет цитостатическую, а не цитотоксическую активность. 
 
    Более выраженный антипролиферативный эффект в отношении Т-, и В-лимфоцитов, обладает антипролиферативным действием в отношении мезангиальных клеток почек, подавляет образование антител. У больных СКВ с поражением почек - альтернатива азатиоприну и циклофосфану при лучшей своей переносимости. "Биологические агенты" - антиидиотипические моноклональные антитела, внутривенный иммуноглобулин.

 Вспомогательные средства

Фитотерапия.

1. Лечится травой болиголова пятнистого в виде 10%-ной настойки: используется наружно как обезболивающее средство. 
2. Применяют: соцветья календулы в виде настойки спиртовой 1:10 (1 чайная ложка на стакан водки). 
3. Молодые листья грецкого ореха в виде настоя используют внутрь и наружно компрессами при туберкулезной и хронической волчанке (используют иногда и сок околоплодников грецкого и маньчжурского ореха, используя молодые плоды. Настой: 20 г. листьев на стакан кипятка, настаивают 30-40 мин, пьют по 1 стол. ложке 3 раза в день и делают компрессы из того же настоя. 
4. Плоды софоры японской используют при нагноительных процессах, трофических язвах, и волчанке для приема внутрь - по 20-30 капель 3 раза в день до еды. Наружно - делают примочки, орошения. 
5. Из порошка травы чистотела используют наружно мази: порошок с любым жиром. 
6. При язвах используют 20%-ю прополисную мазь, препарат прополиса применяют под пластырем. При лечении получают хорошие результаты. Пораженные места становятся гладкими, прекращается шелушение, сыпь исчезает, и через 16-20 дней образуется тонкий шрам. Прополисная мазь: в чистой посуде расплавляют 100 г вазелина или животного жира, доводят до кипения. Добавляют соответствующее количество измельченного и очищенного от посторонних примесей прополиса. Доводят до кипения при постоянном помешивании. Затем снимают с огня и охлаждают до 50-80 град.С при непрерывном помешивании в течение 8-10 мин. Затем фильтруют в горячем виде через марлевый фильтр, охлаждают при постоянном помешивании. Остывшая мазь пригодна к употреблению.
7. Прикладывают лепешечки из нативного прополиса и закрепляют их пластырем. Инфильтраты на коже довольно быстро рассасываются, пораженные места становятся гладкими, шелушение прекращается и сыпь исчезает. Через 2-3 недели от начала лечения в местах поражения остается лишь тонкий шрам.