Функциональная анатомия венечных артерий

Аномалии  развития венечных артерий

     Грань между аномалией и нормальными  вариантами венечных артерий весьма тонка. При отсутствии ствола левой венечной артерии (см. рис. 5, фрагменты С-Е) при наличии всех ветвей венечных артерий система нормальна, при отсутствии же одной из них (см. рис.5, огибающей ветви - С или правой межжелудочковой ветви - Е, например) система аномальна. В этих случаях анатомически в системе отсутствует один из основных венечных стволов, выпавший в процессе эмбриогенеза венечно-артериальной системы. Вследствие этого васкуляризация отделов, за питание миокарда которых ответственны отсутствующие артериальные стволы, недостаточна. Аномальны и случаи с релокацией устья левой венечной артерии к правой или в левый синус аорты. Такая горизонтальная транслокация устья венечной артерии приводит к образованию единственной (или практически единственной) ВА, не предусмотренной нормальным эмбриогенезом сердца. Как следует из приведенных материалов, уже одни небольшие отличия относят очень близкие варианты в одних случаях к норме, а в других - к аномалиям. К аномалиям относят случаи с:

1. отсутствием одной венечной артерии;
2. единственной ВА (в сердцах с нормальным разворотом или во всех других несоответствующих секторах разворота конотрункуса);
3. отхождением ВА от несоответствующего синуса со следованием между аортой и
4. легочным стволом;
5. интрамуральными венечными артериями;
6. эктопией венечных артерий.

 Ни  один из приведенных вариантов  строения ВА не соответствует вышеперечисленным критериям нормальности, по крайней мере по одному из них. Все они противоречат закономерностям формирования системы венечных артерий. Но есть аномалии, противоречащие абсолютным критериям нормальности венечных артерий - отхождению от лицевых синусов аорты и окончанию в капиллярном русле. Поэтому они (аномальные отхождения венечной артери от легочной артерии и венечно-артериально-сердечные фистулы) представляют собой аномалии. Эта группа аномалий представляет собой врожденные пороки сердца и рассматривается более детально отдельно.

Аномалии  венечных артерий делятся на четыре большие группы.

1. Аномалии отхождения венечных артерий от аорты.
2. Аномалии отхождения венечных артерий от легочной артерии.
3. Аномалии следования и ветвления венечных артерий, отходящих от аорты.
4. Аномалии окончания венечных артерий.

Отсутствие  одной венечной артерии

1. Отсутствие  огибающей ветви

Врожденное  отсутствие огибающей ветви - исключительно редкая аномалия - в 2,5% случаев

2. Отсутствие передней межжелудочковой ветви Аномалия практически представляет собой единственную правуювенечную артерию с отсутствием передней межжелудочковой ветви. Так, в данном случае огибающая ветвь отходилаот правой венечнойартерии и далее, следуя ретроаортально, ложилась в атрио-вентрикулярной борозде – слева. Данное наблюдение относится к категории сердец с отсутствующим стволом левой венечной артерии. К этой же категории относится отсутствие огибающей ветви.

Аномалии  отхождения венечных артерий от аорты

Имеются случаи наличия единственной аномальной венечной артерии с нормальным распределением венечных артерий. К истинной единственной венечной артерии относят случаи, когда из одного из лицевых синусов аорты одним устьем отходит один венечный сосуд. Известно, что в случае обнаружения единственной венечной артерии в возрасте до 10 лет, аномалия, как правило, сопровождается прочими нарушениями в сердце (она сочетается с аномальным отхождением венечной артерии от легочной артерии, со свищами между венечной артерией и камерами сердца, врожденными пороками сердца и др.). Без сопутствующих врожденных пороков сердца единственная венечная артерия хорошо компенсируется и диагностируется только у взрослых и чаще у лиц преклонного возраста, являясь при этом случайной находкой на вскрытии.

Межартериальное следование аномальной правой венечной артерии

Отхождение  левой или правой ВА, или их основных ветвей от несоответствующего лицевого синуса аорты и дальнейшее следование аномальной венечной артерии между артериальными стволами чаще всего представляет собой единственную венечную арте-рию. Осложнения возникают уже в молодом возрасте и значительно чаще, если это касается левой венечной артерии. Серьезные и фатальные осложнения при аномальном ходе и следовании левой венечной артерии наблюдаются почти в 80% случаев, в то время как при симметричной аномалии правой венечной артерии это происходит не чаще чем в 20% случаев. Причину ухудшения перфузии миокарда в таких случаях большинство авторов объясняют сдавлением аномальной венечной артерии с ростом аорты и легочной артерии (рис. 6).

Аномальное  отхождение венечных артерий от легочной артерии

Аномалии  отхождения венечных артерий от легочной артерии представляют собой редкую, но анатомически вариабельную группу врожденных пороков развития венечной артерии. От легочной артерии могут брать начало практически все крупные эпикардиальные ветви венечной: правая, левая, обе венечные артерии, передняя межжелудочковая ветвь, огибающая ветвь, rr. coni arteriosi. Среди них аномальное отхождение левой венечной от легочной артерии встречается наиболее часто, составляя более 90% всех наблюдавшихся пороков венечных артерий

Аномальное  отхождение правой венечной артерии от легочной артерии, равно как и отхождение передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви или ветви артериального конуса от легочного ствола, обычно не ведет к тяжелым нарушениям гемодинамики. Напротив, прогноз больных с отхождением обеих венечных артерий от легочной артерии неблагоприятен. При отсутствии сопутствующих врожденных пороков сердца больные с данным вариантом отхождения венечных артерий умирают уже на 1-2 неделе жизни.

Интрамуральное  отхождение венечных артерий

Интрамуральным  отхождением венечной артерии называют тот случай, когда тангенциальный ход венечной артерии вовлекает последнюю в стенку аорты. Такая аномалия имеет хирургическое значение в свете все возрастающей частоты сообщений о ре локации венечных артерий при траснслокации аорты и легочной артерии: признаками этого порока является отхождение аорты от морфологически правого, а легочного ствола от морфологически левого желудочка.

Эктопия венечных артерий

Среди различных вариантов транслокаций венечных артерий особое место занимают эктопии устий венечных артерий (рис. 7, 8). В норме, как известно, венечные артерии отходят приблизительно по средней линии между комиссурами. Уровень отхождения венечных артерий, однако, не всегда идентичен: хотя в большинстве случаев устья обеих венечных артерий располагаются в синусной части (луковице) восходящей аорты.

Венечные  артерии оказываются часто смещенными по отношению к свободному краю полулунных заслонок. Приподнятость устьев венечной артерии может иметь клинические последствия даже в нормальном сердце, поскольку не будучи прикрытой полулунной заслонкой аномалия способствует развитию склеротического процесса под влиянием турбулентного кровотока. заслонкой аномалия способствует развитию склеротического процесса под влиянием турбулентного кровотока.

Список литературы

1. Cademartiri F. et al. Prevalence of anatomical variants and coronary anomalies in 543 consecutive patients studied with 64-slice CT coronary angiography European Radiology: 2008 April; 18(4): 781–791.
2. David H. Bernanke, J. Matthew Velkey Development of the Coronary Blood Supply: Changing Concepts and Current Ideas. The Anatomical Record (New Anat.) 269: 198–208, 2002
3. Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. - М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003 – 297 c., иллюстр.
4. Гончаров Н. И., Сперанский Л. С., Краюшкин А. И., Дмитриенко С. В. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов. М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002: - 192 с.
5. Дергачев А.В., Троян В.В. и др. Врожденные пороки сердца с обедненным легочным кровотоком. Часть 1. Учебно-методическое пособие. – Мн.: БелМАПО, 2007. – 29 с.
6. Морфология человека: Под ред. Б. А. Никитюка и В. П. Чтецова. – М., Изд-во Моск. ун-та, 1983. – 320 с.
7. Пэттэн Б. Эмбриология человека. М.: Медгиз, 1959 – 678 с.
8. С. Л. Кузнецов, Н. Н. Мушкамбаров Гистология, цитология и эмбриология. Издательство: Медицинское информационное агентство, 2007 - 602 с.
9. Сапин М. Р., Никитюк Д. Б. Анатомия Человека – В 3-х томах. – Элиста: АЛЛ «Джангар» - 1998.
10. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А. Я. Атлас анатомии человека: В 4 т. Т. 3ю – 7-е изд., М.: РИА «Новая волна»: Издатель Умеренков, 2008. – 216 c.: ил.
11. Физиология человека: В 3-х томах. Т. 2. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса – 3-е изд. – М.: Мир, 2007. – 314 с., ил.