Аллергия

  Реакции замедленного действия

  Экссудативный диатез

  аллергическое заболевание, возникающее в результате действия самых разнообразных веществ, именуемых аллергенами.  
Количество аллергенов велико, но в развитии экссудативного диатеза особая роль принадлежит пищевым веществам, которые чаще других вызывают аллергические реакции в раннем возрасте. Попадая в организм ребенка, аллергены провоцируют выработку нейтрализующих их антител.  
 
Первоначально реакция взаимодействия аллергенов с антителами может протекать незаметно, не сопровождаясь какими-либо признаками заболевания. Но при каждом очередном поступлении аллергенов ее интенсивность увеличивается, что проявляется разнообразными клиническими симптомами.  
Вот почему правильное питание играет важнейшую роль как в лечении экссудативного диатеза, так и в профилактике его обострений.  
 
Одним из пищевых веществ, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, является коровье молоко. Его аллергенные свойства во многом определяются особенностями белкового состава.  
Как известно, белки грудного молока на 60% состоят из так называемых белков молочной сыворотки и лишь на 40% из казеинов. В то же время в белках коровьего молока преобладают казеины, доля которых составляет до 80%. Аллергизирующее же действие казеинов значительно выше, хотя им обладают и белки молочной сыворотки.  
Всего же в коровьем молоке содержится более 25 различных белковых компонентов, которые могут вызывать образование антител в крови и развитие аллергических реакций.  
 
У здоровых новорожденных детей, как правило, нет антител к белкам коровьего молока, либо их очень мало. При переходе же на искусственное вскармливание, когда в рационе малыша появляется коровье молоко или приготовленные на его основе продукты, количество антител в крови постепенно увеличивается и может за относительно короткий промежуток времени достичь довольно высокого уровня. Это уже чревато развитием 1 аллергических реакций.  
Этому способствует и злоупотребление кормящей матерью молочными продуктами, когда она за сутки выпивает литр, а то и более молока. 

  Сильный аллерген — белок куриного яйца. Он довольно легко всасывается через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта ребенка и вызывает аллергическую реакцию, клиническими признаками которой являются симптомы экссудативного диатеза.  
Яичный желток обладает значительно меньшими аллергенными свойствами, которые к тому же значительно утрачиваются при варке яйца. 

Из других белков животного происхождения выраженными аллергенными свойствами обладают белки мяса птицы, рыбы (особенно речной), икры. 

 
Наряду с животными белками  в возникновении экссудативного диатеза немалую роль играют и  растительные белки некоторых овощей, фруктов и ягод: клубники, земляники, апельсинов, мандаринов, винограда, абрикосов, кураги, урюка, шиповника, помидоров, моркови. Легко заметить, что почти все они имеют желтую, оранжевую или красную окраску. В рацион ребенка первого года жизни не входят орехи, шоколад, кофе, какао, мед, однако при употреблении их кормящей матерью у малыша нередко возникают аллергические реакции. 

Итак, целый ряд  продуктов питания может если не вызывать экссудативный диатез, то поддерживать его течение. Поэтому одним из важнейших условий лечения и профилактики заболевания является рационально организованное питание с исключением такого продукта и замена его равноценным по питательным свойствам, чтобы ребенок получал необходимое ему количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов и пр. 

При появлении  экссудативного диатеза у малыша надо тщательно проанализировать его  питание и полностью исключить  продукты, о которых говорилось выше. Насколько долго будет введен этот запрет, будет зависеть от характера течения заболевания.  
В то же время следует избегать перекорма малыша, так как избыточное питание, как правило, усиливает аллергические проявления 

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИИ 

Механизмы развития пищевой аллергии вызывают большой  интерес исследователей. При этом остается до конца не выясненным, почему в норме не возникает активный иммунный ответ против множества пищевых антигенов, ежедневно поступающих в наш организм?

  Однозначного  ответа на этот вопрос сегодня нет. Отсутствие иммунного ответа к пищевым антигенам может возникать при невозможности их доступа к иммунной системе через кишечную стенку: при разрушении белка пищеварительными ферментами, невозможности преодоления антигенами кишечного эпителия и слизистого слоя, что предупреждает контакт молекул с антигенпредставляющими клетками. Вместе с тем соответствующие антигены могут быть обнаружены в сыворотке через несколько минут после приема пищи. Кроме того, физический барьер может препятствовать проникновению бактерий и тем самым ослаблять их адъювантную активность. Адъюванты (напр. ЛПС) могут быть удалены при прохождении через печень. В значительной мере толерантность к пищевым антигенам обусловлена особенностями местного иммунного ответа.

  Основная направленность местного иммунитета состоит в подавлении иммунного ответа, которая формируется при участии 3 уникальных феноменов: оральной толерантности, контролируемого хронического воспаления, или так называемого физиологического воспаления, и местной секреции IgA. Нарушение этих механизмов ведет к манифестации симптомов пищевой аллергии. Под оральной толерантностью понимают состояние активной иммунологической ареактивности к антигену, с которым организм ранее контактировал при энтеральном пути введения Последствиями нарушения оральной толерантности к пищевым аллергенам может явиться развитие не только пищевой аллергии, но и целиакии, и других энтеропатий . Феномен оральной толерантности распространяется не только на реакции немедленной гиперчувствительности (I тип реакций по классификации Gell и Coombs), но и на другие типы иммунопатологических реакций. В этой связи экспериментальные модели и интерпретация полученных данных зачастую неоднозначны, а попытки обоснования клинического использования данного феномена - чрезвычайно аккуратны. Концепция оральной толерантности исторически основывалась на многочисленных экспериментальных данных, полученных в опытах на грызуна

Процесс формирования оральной толерантности возникает  после первого контакта антигена с кишечник-ассоциированной лимфоидной тканью (GALT). Антигены могут напрямую взаимодействовать с кишечник-ассоциированной лимфоидной тканью или осуществлять воздействие на иммунную систему после абсорбции. Хотя пищевые антигены расщепляются к моменту попадания в тонкий кишечник, в ряде исследований было продемонстрировано, что расщепление только частично и, более того, некоторое количество антигенов абсорбируются в неизмененном виде. Причем абсорбция интактных антигенов особенно значима при приеме больших доз антигена

Оральная толерантность  представляет собой активный иммунологический процесс, обусловленный различными иммунологическими механизмами. В  этой связи особого внимания заслуживают факторы, влияющие на развитие оральной толерантности генетические, - возраст, доза, начало и длительность постнатального питания, - антигенная структура и композиция пищевых белков, - анатомическая и функциональная состоятельность эпителиального барьера, степень конкурентности местного иммунного ответа, что отражается локальным цитокиновым профилем и экспрессией костимулирующих молекул на антигенпредставляющих клетках и т.д. Реализация физиологического механизма толерантности зависит от природы антигена - растворимые белки индуцируют толерантность, тогда как глобулярные не вызывают толерантности. Один и тот же антиген может вызывать толерантность или гиперчувствительность в зависимости от его формы. Введение растворимого мономерного антигена в отсутствие одновременного вводимого адъюванта обычно приводит к толерантности При введении антигена в нерастворимой форме или при наличии адъюванта вызывается иммунный ответ, который связывают с продукцией воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли - TGF- ? , ИЛ-1, ИЛ-6) и увеличением экспрессиикостимулирующих молекул (B7-1, B7-2, CD40) на антигенпредставляющих клетках.

Важна доза аллергена, необходимая для формирования толерантности. Низкие дозы благоприятствуют активации  регуляторных Th3-клеток ,а высокие - индуцируют клональную анэргию или делецию. Свидетельством этих иммунологически активных процессов является продукция тех или иных цитокинов: при низких дозах продуцируются TGF- ? , ИЛ-4, ИЛ-10 , при высоких - снижение продукции ИЛ-2 и экспрессии рецепторов к нему. Начало и длительность иммунного ответа зависят от момента экспозиции антигена. Пренатальная экспозиция  -? лактоглобулина у мышей способствует индукции оральной толерантности к данному антигену, тогда как задержка в его экспонировании замедляет период, необходимый для развития толерантности. Индукция оральной толерантности ассоциируется с повышением продукции ИЛ-4 и/или ИЛ-10 и снижением продукции ИЛ-12. Таким образом, момент первой экспозиции антигена влияет на развитие толерантности, вероятно, за счет изменения секреции регуляторных цитокинов .В этой связи обращает на себя внимание безуспешность попыток предупредить развитие аллергии к белкам коровьего молока и яиц путем элиминации из рациона матери на 3 триместре продуктов, содержащих эти аллергены. Эти данные подтверждаются и результатами мета-aнализа .Можно предположить, что пренатальная экспозиция ряда пищевых аллергенов облегчает формирование оральной толерантности к последним.

Феномен оральной толерантности антиген-специфичен. Вместе с тем TGF- ? представляет собой мощный неантигенспецифичный супрессорный фактор. Возможно, неспецифическое действие TGF- ? при индукции оральной толерантности к одному антигену может способствовать подавлению иммунного ответа и на другие антигены. Несмотря на то, что развитие оральной толерантности является процессом, в котором участвует множество клеточных субпопуляций, представляется актуальным установление клеток, необходимых для формирования этого феномена. Возможными кандидатами на данную роль являются CD4+ и CD8+ Т-клетки. Толерантность, вызванная пищевыми антигенами, может быть перенесена клетками и, как правило, это CD 8+-клетки .Это позволило предположить, что оральная толерантность есть результат активации антигенспецифических CD8+ супрессорных T -клеток . Однако во всех указанных исследованиях оральная толерантность развивалась нормально, несмотря на дефицит CD8+, что свидетельствует об отсутствии абсолютной необходимости их присутствия для индукции и поддержании системной толерантности.

Большинство исследователейсчитают, что CD4+ T-клетки (в отличие от спорной  роли CD8+ T-клеток) обязательны для  развития оральной толерантности. Известно, что CD4+ T-клетки могут переносить оральную толерантность in vivo .Если CD4+ T-клетки убираются in vivo , оральная толерантность. Особую роль среди CD4+ T-клеток в индукции оральной толерантности отводят регуляторной субпопуляции Th3. Эти клетки располагаются внутри Пейровых бляшек и способствуют толерантности, прежде всего путем секреции TGF- ? и, в меньшей степени, ИЛ-10 и ИЛ-4. Среди цитокинов, способствующих формированию оральной толерантности, наибольшее внимание привлекает TGF- ? . Значительные количества TGF- ? обнаруживаются в кишечнике в. Он синтезируется гемопоэтическими и эпителиальными клетками, важен в регуляции эпителиального гомеостаза и синтеза в B -клетках IgM и IgA. TGF - ? и ИЛ-12/ИНФ- ? играют противоположные роли в иммунной регуляции в кишечнике и имеют решающее значение в индукции слизистого иммунного ответа и толерантности. Однако повышение продукции TGF- ? не является обязательной находкой во всех моделях слизистой толерантности и его роль требует дальнейшего изучения. Данные, полученные в эксперименте на животных, безусловно, нельзя механистически переносить на людей. Существует ряд доказательств развития феномена оральной толерантности и у людей. К непрямым свидетельствам оральной толерантности у людей относится тот факт, что уязвимая интестинальная слизистая, которая отделена только монослоем эпителия от огромного количества живого и мертвого антигенного материала, находящегося в просвете кишечника, в нормальном состоянии представляет незначительный IgG ответ и содержит небольшие количества T-клеток с маркерами гиперреактивности (CD25 или рецепторы для IL-2) .Более того, системный IgG ответ к пищевым антигенам имеет тенденцию к снижению у людей с возрастом]. Гиперчувствительность к белкам коровьего молока исчезает у 50% к 1 году, у 70% к 2 годам, у 85% к 3 и у 90-95% к 5 и 10-летнему возрасту.

Пищевые протеины, попадая в кровоток, могут достигать различных мест в организме, в частности, и кожу.Антигены могут вызывать T-клеточный иммунный ответ, который ведет к обострению атопического дерматита. Пролиферация лимфоцитов в ответ к пищевым аллергенам положительно коррелирует с продукцией ? -ИНФ и ИЛ-2, периферическими CD4+ лимфоцитами, индуцируемыми этими антигенами у детей, которые обострялись при провокационном тестировании. Т-клеточный специфический иммунный ответ к казеину продемонстрирован у подростков и взрослых, страдавших атопическим дерматитом, обострявшемся при приеме молока. Как уже было отмечено ранее, баланс между толерантностью (супрессией) и сенсибилизацией зависит от множества факторов: генетических, природы и дозы антигена, частоты введения аллергена, возраста в момент первой экспозиции аллергена, состояния иммунной системы при контакте с аллергеном (например, при вирусной инфекции), диетой матери, поступлениями антигена с грудным молоком .Оральная толерантность предупреждает гиперчувствительность к пищевым антигенам, и нарушения данного процесса отражаются в иммунопатологических реакциях. Это показано у больных с целиакией, в эксперименте при развитии энтеропатии после орального поступления антигена. В ряде клинических исследований продемонстрировано значение нарушений оральной толерантности в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Так, ранняя экспозиция коровьего молока связана с предрасположенностью к инсулин-зависимому диабету.

Среди проявлений аллергии к белкам коровьего молока в первую очередь необходимо отметить атопический дерматит, крапивницу, отеки Квинке, аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта. Приблизительно треть детей с атопическим дерматитом имеют подтвержденный элиминационной диетой и провокационными тестами диагноз аллергии к коровьему молоку. Около 40-50% детей до года с аллергией к белкам коровьего молока страдают атопическим дерматитом. Стандартными являются рекомендации по исключению белков коровьего молока. Однако вследствие широкой распространенности последних сделать это не всегда возможно. В то же время тяжелые анафилактические реакции нередки. Необходимо подчеркнуть, что у части детей аллергия к коровьему молоку сохраняется длительно и это касается больных с высоким уровнем специфических IgE к данному аллергену, а также наличием наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям.

У детей первого  года жизни с аллергией к белкам коровьего молока повышен риск ее персистирования, чаще развивается  гиперчувствительность к другим продуктам, а также ингаляционная  аллергия к 3-х летнему возрасту .Все это свидетельствует о необходимости внедрения новых методов профилактики и терапии аллергии к белкам коровьего молока. В позиционной статье Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов и Европейского общества детских аллергологов и клинических иммунологов (ESPGHAN/ESPACI) рекомендовано проведение превентивных мероприятий у детей, находящихся на искусственном вскармливании и имеющих хотя бы одного родителя, страдающего аллергическими заболеваниями . Цель первичной профилактики атопических заболеваний - не допустить развития сенсибилизации на аллерген. Вторичная профилактика необходима для предупреждения развития клинических проявлений аллергии в том случае, когда сенсибилизация уже произошла. Наиболее распространенные пищевые аллергены - белки с молекулярной массой от 10 до 60 кДа. Аллергенность белков может быть уменьшена с помощью таких технологичиских процессов, как ферментативный гидролиз и тепловая обработка. В результате применения этих методов можно получить белки с меньшей молекулярной массой.