Огнестрельные ранения

- Сквозное пулевое ранение имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие. Типичное входное отверстие возникает, если пуля входит в тело своей головной частью более или менее перпендикулярно к поверхности кожи. Такое отверстие имеет дефект, или “минус-ткани”, поясок осаднения и поясок загрязнения (обтирания). 
Дефект образуется в результате выбивания пулей небольшого участка кожи. 
Наличие его является одним из важных признаков входного отверстия. Этот 
признак был отмечен еще Н. И. Пироговым в 1849 г., а М. И. Райский и Н. Ф. 
Живодеров (1935) экспериментально подтвердили наличие дефекта и назвали его 
“минус- ткани”. У типичного входного отверстия дефект в эпидермисе и дерме 
имеет круглую или слегка овальную форму. Диаметр его в дерме обычно на 1—3 
мм меньше поперечника пули и дефекта в эпидермисе. 
    Края дефекта в дерме иногда относительно ровные и покатые, а чаще всего 
фестончатые благодаря наличию мелких радиальных надрывов. По краям этого 
дефекта, как правило, отмечается дефект эпидермиса в виде кольца шириной 
1—2 мм, которое называют пояском осаднения. Наружный диаметр этого пояска 
приблизительно равен поперечнику пули. Если ранится часть тела, покрытая 
одеждой, то последняя сильно придавливается пулей к краям образующегося 
отверстия в коже, а обрывки нитей частично протаскиваются в рану. В связи с 
этим поясок осаднения при ранениях через одежду бывает более широким. 
Поверхность выстреленной пули обычно покрыта копотью, иногда смазкой. 
Проходя через кожу, пуля оставляет большую часть этих загрязнений на краях 
входного отверстия в виде узкого (0,5—2 мм) пояска серого или темно-серого 
цвета. Такой поясок называют пояском загрязнения или обтирания. Он может 
полностью совпадать с пояском осаднения и как бы наслаиваться на него. При 
ранениях через одежду поясок обтирания образуется на краях отверстия в 
верхнем слое ткани одежды. В пояске обтирания всегда имеются металлы, 
входящие в состав загрязнения, и иногда ружейная смазка. 
Иногда пуля входит в тело под острым углом к поверхности кожи. Входное 
отверстие при этом может иметь неправильную овальную форму. Один край его 
обычно бывает закругленным, а эпидермис здесь осадиен в виде полулуния; 
противоположный край неровный, с несколькими небольшими разрывами. Изредка 
пуля входит в тело “плашмя”, т. е. боковой поверхностью. При этом дефект 
входного отверстия получается продолговатой формы, а наружные контуры 
пояска осаднения могут напоминать боковой профиль пули. 
Выходное отверстие. Форма выходных отверстий очень разнообразна. 
Встречаются отверстия неправильной звездчатой, крестообразной, щелевидной, 
дугообразной, угловатой, неопределенной, а иногда округлой или овальной 
формы. Дефекта ткани у большинства отверстий нет, поэтому при сближении 
краев они полностью закрывают просвет раны. Лишь в некоторых случаях 
выходные отверстия, особенно круглые и овальные, имеют небольшой дефект. 
Размеры выходного отверстия часто оказываются большими, чем входного, что объясняется действием костных осколков, вылетающих из выходного отверстия и разрывающих края его, проявлением гидродинамического действия пули в мягких тканях в области выхода, изменением положения пули к моменту выхода из тела (боковой поверхностью) и деформацией пули. Если пуля не деформировалась, выходит из тела головной частью, имея малую кинетическую энергию, то выходное отверстие получается 
небольших размеров, часто щелевидной, иногда округлой формы. 
Края выходных отверстий обычно неровные, часто вывернуты кнаружи. Иногда на 
краях имеется осаднение эпидермиса, похожее на соответствующий поясок 
входного отверстия. Это осаднение возникает от удара и прижатия краев раны 
к одежде или к какому- либо другому предмету в момент прохождения пули 
через кожу. 
Отличие входных отверстий от выходных. 
При сквозном ранении всегда надо определить, какое из двух отверстии 
является входным, какое — выходным. В каждом конкретном случае заключение 
выносится на основании тщательного анализа всех особенностей каждого 
отверстия. В случае ранения с близкого расстояния входное отверстие обычно 
определяют по наличию характерных следов близкого выстрела. Очень ценные 
признаки для определения входного и выходного отверстия могут быть выявлены 
также при исследовании раневого канала, если он проходит через кости, 
особенно плоские. 
Раневой канал может быть прямым и дугообразным. Дугообразные каналы 
получаются при внутреннем рикошете пули от плотных тканей или же вследствие 
особой позы человека в момент ранения. При исследовании канала он может 
оказаться прерывистым, если проходит через различные органы и ткани, 
которые могут смещаться по отношению друг к другу. Чаще это наблюдается при 
ранениях петель кишечника. Форма и размеры поперечного сечения раневого 
канала различны в зависимости от размеров пули, ее скорости, характера движения и от 
свойств тканей тела. Просвет канала обычно заполнен обрывками поврежденных 
тканей и излившейся кровью. Стенки его неровные, имеют множественные 
разрывы и, как правило, пропитаны кровью. Во внутренних органах вследствие 
гидродинамического действия пули могут быть обширные звездчатые раны. 
В кости пуля может вызвать следующие повреждения: трещину, вдавление, 
поперечный или косой перелом, оскольчатый, оскольчато-дырчатый и дырчатый 
перелом. Для плоских костей черепа наиболее характерным является дырчатый 
перелом. Раневой канал в такой кости чаще всего имеет вид воронки или 
усеченного конуса, широкое основание которого обращено в сторону движения 
пули. По этому признаку определяют направление раневого канала. 
Если пуля входит в череп перпендикулярно к поверхности кости, то со стороны 
наружной костной пластинки выбивается дефект круглой формы, диаметр 
которого приблизительно равен диаметру пули. Внутренняя костная пластинка 
вместе с частью диплоэ выбивается на большей площади, благодаря чему отверстие в целом приобретает воронкообразную форму. Иногда и со стороны наружной пластинки 
по краю отверстия наблюдаются небольшие отколы ее. При выходе пули из 
черепа также образуется отверстие воронкообразного характера. В отличие от 
входного, широкое основание этого отверстия обращено кнаружи. 
По диаметру отверстия в кости можно приближенно установить калибр пули. 
Если пуля прошла через кость боковой поверхностью, то по форме и размерам 
отверстия можно судить и о виде этой пули. 
В эпифизарных отделах трубчатых костей пуля часто оставляет дырчатый канал. 
В диафизах этих костей возникают оскольчатые или оскольчато-дырчатые 
переломы. Если извлечь осколки такой кости, сложить и склеить их, то можно 
выявить место входа и выхода пули. Со стороны входа обычно имеется дефект 
неправильной округлой формы, от которого отходят трещины. Часть трещин 
имеет косое направление по отношению к длиннику диафиза и образует на 
боковых сторонах его осколки треугольной или трапециевидной формы. Эти 
осколки напоминают крылья бабочки, поэтому такой перелом называют 
бабочковидным. Со стороны выхода пули образуется дефект большего размера, чем со стороны входа. От него также отходят трещины, причем многие из них имеют продольное направление. 
- Слепое пулевое ранение. Слепым ранением называется такое, при котором 
огнестрельный снаряд остался в теле. Пуля останавливается в теле тогда, 
когда она-полностью израсходует свою кинетическую энергию. Слепое ранение 
имеет входное отверстие и раневой канал, слепо заканчивающийся в теле. 
Если пуля обладала достаточной скоростью и входила в тело перпендикулярно, 
то входное отверстие имеет все характерные признаки его, как и при сквозном 
ранении. Если же пуля имела малую скорость или летела “кувыркаясь” и вошла 
боковой поверхностью, то входное отверстие может быть продолговатой или 
щелевидной формы. 
Характер повреждений внутренних органов и костей бывает такой же, как и при 
сквозном ранении. Раневой канал всегда следует тщательно исследовать, чтобы 
определить его направление, найти пулю и извлечь ее, так как она является 
важным вещественным доказательством. Наличие и местоположение пули в теле 
лучше всего определяются рентгенографическим исследованием. 
Извлекая пулю из тела, следует приложить все усилия, чтобы ее не 
поцарапать, так как на ее поверхности всегда имеются микроследы от стенок 
канала ствола, по которым при специальном исследовании в криминалистической 
лаборатории можно установить, из какого ствола была выстрелена эта пуля. 
Если при извлечении пули поверхность ее будет поцарапана, то она может 
оказаться непригодной для идентификации оружия. 
- Касательное пулевое ранение. Если пуля проходит тело по касательной к 
его поверхности, то образуется продолговатая ссадина или рана. Такие 
повреждения называют касательными. 
Касательная рана может иметь вид узкого желобка; иногда форма ее 
продолговато-овальная или ромбовидная. Края ее, как правило, неровные, с 
небольшими надрывами всей толщи кожи или только эпидермиса. Конец раны со 
стороны входа пули обычно закруглен и осаднен. Осаднение имеет полулунную 
форму; здесь же может быть и поясок загрязнения. Выходной конец более 
острый, менее осаднен, иногда в виде узкого надрыва кожи. 
На одежде при касательном ранении тела часто имеются самостоятельные 
входное и выходное отверстия, расположенные на некотором расстоянии друг от 
друга, что помогает диагностировать ранение как огнестрельное. 
- Ушибленные пулевые повреждения. От удара пулей, потерявшей скорость, 
может образоваться небольшая поверхностная рана, которая практически не 
отличается от ушибленной. Иногда такая пуля оставляет на теле лишь ссадину 
с кровоподтеком. Закрытые повреждения костей и внутренних органов могут 
возникать при попадании пули, обладающей большой скоростью, в часть тела, 
покрытую какой-либо защитной преградой, например бронежилетом, шлемом и т.п. 
 
2.  Повреждения от выстрелов с близкого расстояния. 
    Повреждающие факторы и следы близкого выстрела. 
При выстрелах с близкого расстояния повреждающее действие оказывают, кроме 
огнестрельного снаряда, пороховые газы, а также другие продукты, 
выбрасываемые из канала ствола оружия. Все эти продукты называются 
факторами близкого выстрела. Иногда их называют сопутствующими продуктами 
выстрела или дополнительными факторами выстрела. 
    Чаще всего эти факторы действуют вместе с огнестрельным снарядом. Однако 
они могут причинять повреждения и без снаряда. Это может иметь место при 
выстреле холостым патроном и в том случае, когда снаряд пролетает мимо 
тела, а пороховые газы со взвешенными в них твердыми частицами ударяют в 
тело или одежду. 
    Факторы близкого выстрела обладают механическим, температурным и 
химическим действием. Повреждения, вызываемые ими, обычно сочетаются со 
специфическими отложениями. Такие отложения образуются копотью, частицами 
металла, пороховых зерен и смазки. 
    Повреждения и отложения, вызываемые этими факторами, называются следами 
близкого выстрела. К ним относятся:

1) механическое  действие пороховых газов и воздуха из канала ствола — пробивное действие, разрывы одежды и кожи, разрывы и расслоение тканей в раневом канале, отпечаток дульного конца оружия, осаднение и последующая пергаментация кожи, радиальное приглаживание ворса тканей одежды;

2) термическое  действие газов, копоти и пороховых зерен — опаление ворса тканей одежды и волос тела, обгорание тканей одежды, ожоги; 
3) химическое действие газов — образование карбоксигемоглобина и 
карбоксимиоглобина;

4) отложение  и внедрение копоти в ткани  одежды, кожные покровы, стенки раневого канала;

5) отложение  и внедрение частиц пороховых зерен и крупных металлических частиц в ткани одежды, кожные покровы, стенки раневого канала; следы удара этих частиц в виде мелких ссадинок на коже и просечин на тканях одежды;

6) отложение брызг ружейной смазки на одежде или кожных покровах. 
    Перечисленные следы имеют очень важное значение для доказательства 
огнестрельного происхождения повреждений, для установления входного 
отверстия, расстояния выстрела, вида оружия и использованных боеприпасов. 
    Возникновение следов близкого выстрела и степень выраженности их зависят от 
очень многих условий. Наибольшее влияние оказывают количество и качество 
пороха, конструкция оружия и расстояние выстрела. Чем больше в патроне 
пороха, тем больше он дает газов, тем выше давление их и скорость 
истечения, следовательно, тем более будут выражены все виды действия газов. 
Отсыревший порох плохо горит, и многие зерна его выбрасываются из ствола. 
Черный (дымный) порох дает большое количество раскаленных твердых остатков, 
зерна его продолжают гореть при полете в воздухе и при попадании на тело 
или одежду. Поэтому термическое действие черного пороха по сравнению с 
бездымным значительно сильнее. Обгорание одежды и ожоги тела дает, главным образом, 
черный порох. Большое влияние оказывают компенсаторы и пламегасители автоматического оружия. Механическое действие газов при выстрелах из такого оружия менее выражено. Если компенсатор или пламегаситель имеет окна, то из них 
вырывается часть газов вместе с копотью. Поэтому при выстрелах в упор и с 
расстояния первых сантиметров, кроме центрального отложения копоти, 
образуются дополнительные участки закопчения соответственно расположению 
этих окон. Компенсатор автомата Калашникова калибра 7,62 мм вместо окон 
имеет срез верхней стенки переднего конца, поэтому газы вместе с копотью 
отклоняются в сторону среза. Если канал ствола покрыт ржавчиной и раковинами, то при выстреле из него выбрасывается очень много металлических частиц, содранных с поверхности пули и со стенок канала. 
    Различные факторы близкого выстрела проявляют свое действие на разных 
расстояниях. Пороховые газы могут разрывать кожу, если дульный срез 
соприкасается с телом или отстоит от него лишь на несколько сантиметров. 
Копоть от выстрелов из боевого оружия обычно откладывается при расстояниях 
до 20—35 см. Несгоревшие пороховые зерна и металлические частицы могут 
откладываться при дистанциях до 100—200 см. Максимальная дистанция, на 
которую летят пороховые зерна и крупные металлические частицы, является 
границей между близким и неблизким выстрелом. 
    Зоны близкого выстрела. Расстояние близкого выстрела условно делят на 3 
основные зоны: 1) зону выраженного механического действия пороховых газов; 
2) зону отложений копоти вместе с металлическими частицами и пороховыми 
зернами; 3) зону отложений пороховых зерен и металлических частиц. В 
пределах первой зоны на одежду и тело действуют все факторы близкого 
выстрела, однако наиболее выражено действие пороховых газов. Газы могут 
пробивать и разрывать одежду, кожу и глубжележащие ткани тела. Кроме 
разрывов, образуются отложения копоти, металлических частиц и пороховых 
зерен, проявляется также термическое и химическое действие компонентов 
близкого выстрела. Первая зона имеет очень короткое протяжение. Для разных 
образцов оружия она колеблется в пределах от 0 до 1—5 см, иногда до 10 см. 
Протяженность этой зоны зависит не только от мощности оружия и патрона, но 
и от характера поражаемого объекта, от его способности противостоять 
разрушающему действию газов. Выстрел в упор. Из первой зоны выделяется в 
качестве особой дистанции выстрел в упор (контактный выстрел). Это такой 
выстрел, когда дульный конец оружия (ствола или компенсатора) 
непосредственно соприкасается с одеждой или кожей. При этом дульный конец 
может быть прижат к телу очень сильно или, наоборот, лишь слегка 
прикасаться к нему, будучи направленным перпендикулярно или под иным углом. 
При разных вариантах соприкосновения характер повреждений неодинаков. При 
выстреле в упор разрушающее действие газов проявляется как в области 
входного отверстия, так и в глубине раневого канала, иногда вплоть до 
выходного отверстия. Чем сильнее прижато оружие к телу, тем глубже 
проявляется это действие. Если выстрел производится из мощного боевого 
оружия, то основные разрушения в теле могут причинить именно газы, а не 
пуля. Входное отверстие на коже при выстреле в упор имеет звездчатую форму, 
реже — веретенообразную, угловатую или неправильно-округлую. Звездчатая 
форма получается благодаря возникновению нескольких радиальных разрывов. 
Если образуется 4 разрыва, то отверстие приобретает крестообразную или Х- 
образную форму. Такие отверстия чаще наблюдаются на голове и кистях, где 
близко под кожей расположены кости. Округлое входное отверстие получается 
за счет пробивного действия газов, при этом дефект оказывается большего 
диаметра, чем калибр оружия. Такие отверстия встречаются на груди, животе, 
бедре. Кожа по краям отверстия бывает отслоена от подлежащих тканей. Края 
отверстий или вершины лоскутов обычно закопчены. Если выстрел произведен 
при плотном прижатии оружия, то закопчение имеет вид узкого кольца темно- 
серого или серого цвета. Изредка закопчение почти точно воспроизводит форму 
дульного среза оружия. При неплотном упоре образуется интенсивное отложение 
копоти диаметром до 4—6 см. При выстреле под углом площадь закопчения 
больше с той стороны, где конец ствола не соприкасался с телом. Если 
выстрел производится через одежду, то ткани ее либо пробиваются газами, 
либо разрываются. От пробивного действия получается отверстие неправильно 
округлой формы с сильно разволокненными краями. От разрывного действия 
тканые ткани рвутся по ходу нитей основы и утка, при этом отверстие 
получается крестообразной, Т-образной или Г-образной, иногда линейной 
формы. При неплотном упоре разрывы получаются более длинными, чем при 
плотном. При выстреле через многослойную одежду отложения копоти могут 
образоваться на всех слоях одежды, а также на кожных покровах. Размеры 
отложений нередко увеличиваются от поверхностного слоя ткани к более 
глубоким. 
    При выстреле в упор на одежде или коже около входного отверстия может 
образоваться отпечаток, дульного конца оружия (штанцмарка). У пистолетов 
отпечатывается передняя поверхность кожуха затвора или дульный срез ствола, 
у винтовок и карабинов—намушник и головка шомпола, у двуствольных 
охотничьих ружей — дульный срез второго ствола и т. п. На коже эти 
отпечатки имеют вид ссадины, кровоподтека или дополнительной раны, часто в 
сочетании с характерным закопчением. На одежде это может быть вдавление и 
приглаживание ворса на четко ограниченном участке в сочетании с закопчением 
или загрязнением. Образование отпечатка дульного конца оружия в основном 
объясняется действием пороховых газов. Газы, проникая под одежду или кожу, 
расширяются там и с силой прижимают одежду или кожу к концу оружия. 
Отпечаток дульного конца оружия — безусловный признак выстрела в упор. По 
нему в ряде случаев можно установить вид использованного оружия и 
положение, в каком оно было приставлено к телу. 
Стенки раневого канала от выстрела в упор всегда закопчены, и в них 
внедрены частицы пороховых зерен. Особенно много копоти и порошинок имеется 
в начальной части канала. Иногда копоть, порошинки и частицы металла 
проходят через весь раневой канал и откладываются на внутренней, т. е. 
обращенной к телу, поверхности одежды около выходного отверстия [Молчанов 
В. И., 1958]. Пороховые газы содержат большое количество окиси углерода. 
Последняя легко вступает в соединение с гемоглобином и миоглобином, образуя 
карбоксигемоглобин и карбоксимиоглобин. 
Поэтому кровоизлияния в стенках канала имеют более яркий красный цвет, а 
ткани, особенно мышцы, вокруг канала приобретают розоватый оттенок. 
Вторая зона близкого выстрела у большинства видов оружия начинается с 1—5 
см и заканчивается на расстоянии 20—35 см от дульного среза. 
В этой зоне действие снаряда сочетается с отложением копоти, частиц металла 
и пороховых зерен. Механическое действие газов здесь незначительное, от их 
удара могут возникнуть внутрикожные и подкожные кровоизлияния, повреждение 
эпидермиса. На ворсистых тканях одежды от растекания газов в стороны ворс 
вокруг входного отверстия принимает веерообразное расположение. От 
химического воздействия горячих газов цветные ткани вокруг входного 
отверстия могут частично обесцвечиваться [Деньковский А. Р., 1958]. 
При выстрелах с расстояния до 5—7 см бездымным порохом иногда наблюдается 
незначительное опаление ворса одежды или пушковых волос тела. От дымного 
пороха при любом расстоянии в пределах второй зоны может возникнуть тление 
или даже воспламенение одежды, а на коже — ожог II—III степени. 
Отложения копоти вокруг входного отверстия занимают участок круглой или 
овальной формы различных размеров. Густые отложения ее имеют темно-серый 
или почти черный цвет, а с увеличением расстояния выстрела становятся более 
бледными. При выстрелах с расстояния 20—35 см отложения копоти имеют бледно- 
серый цвет, поэтому они заметны для глаза только на белых тканях, на кожных 
покровах различаются с трудом, а на темных тканях вовсе неразличимы. 
Копоть не только откладывается на поверхности тканей, но и внедряется в их 
толщу. При попадании на кожу частицы ее повреждают эпидермис и могут 
проникать в мальпигиев слой. 
Вместе с копотью откладываются частицы неполностью сгоревших пороховых 
зерен. При выстреле с очень близкого расстояния они располагаются густо 
вблизи краев входного отверстия, а с увеличением расстояния распределяются 
почти по всей площади закопчения. Частицы пороховых зерен повреждают кожу и 
могут внедряться не только в эпидермис, но и в дерму. Тонкие ткани одежды 
они могут пробивать насквозь. Вместе с порошинками аналогично действуют 
крупные частицы металла, содранные с поверхности пули или гильзы. Если 
выстрел производится из смазанного ствола, то к отложениям копоти и 
порошинок присоединяются мелкие брызги ружейной смазки. 
В третьей зоне близкого выстрела, кроме огнестрельного снаряда, действуют 
частицы металла и пороховых зерен. Дистанция этой зоны для большинства 
видов оружия имеет протяжение от 20—35 до 100—200 см; иногда она несколько 
меньше, а для охотничьего оружия — больше. 
В начале указанной дистанции в объект выстрела внедряется большое 
количество частиц металла и порошинок. С увеличением дистанции большинство 
их лишь ударяется о поверхность тела и отскакивает. От их удара на коже 
остаются следы в виде мелких ссадинок и металлизации. В конце дистанции до 
тела долетают лишь единичные частицы, но они уже не внедряются ни в одежду, 
ни в кожные покровы тела, а только могут пристать к их поверхности. 
Методы обнаружения следов близкого выстрела. Как уже отмечалось, следы 
близкого выстрела не всегда заметны для глаза. Когда они различимы, 
возникает необходимость выявить их химический состав и другие особенности. 
Поэтому для установления следов близкого выстрела, их характера и 
особенностей применяют специальные методы исследования. 
Отложения копоти и порошинок на кожных покровах и одежде, залитых кровью, 
выявляются путем вымачивания или осторожного отмывания крови водой или 
фотографированием в отраженных инфракрасных лучах. Пороховые зерна и другие 
инородные частицы из тканей одежды извлекаются выколачиванием или 
осторожным поскабливанием по ворсу скальпелем над листом бумаги. Все 
извлеченные частицы затем подвергаются специальному исследованию 
(микроскопия, проба на вспышку и др.).Отложения порошинок и повреждения от 
них на одежде и кожных покровах можно выявить путем непосредственной 
микроскопии с помощью бинокулярной лупы или микроскопа. Внедренные 
порошинки и копоть хорошо обнаруживаются в гистологических срезах. Если 
применить специальные окраски, то в этих срезах могут быть выявлены 
некоторые металлы выстрела (свинец, железо, медь). 
Иногда применяют участково-послойную рентгенографию, исследуя одежду, 
кожные покровы и срезы тканей области раневого канала в максимально мягких 
рентгеновых лучах. При этом на рентгенограмме выявляются как крупные, так и 
мелкие частички металла, диффузные отложения свинца, пороховые зерна, 
мелкие осколки костей, Для обнаружения металлов выстрела применяют химическое 
и спектральное исследование. Разновидностью химического исследования 
является метод цветных отпечатков. Последний выявляет не только природу, но 
и топографическую картину металлов в следах близкого выстрела и в поясках 
обтирания. Ружейная смазка в поясках обтирания и в следах близкого выстрела 
обнаруживается с помощью ультрафиолетовых лучей. 

Лечение огнестрельных ран.  

Хирургическая обработка раны  - хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Отсюда следует, что в соответствии от конкретных преследуемых задач хирургическая обработка раны может быть либо первичной (ранней-1 сутки, отсроченной - 2 сутки, поздней - 3 сутки и позднее), либо вторичной.

Первичная хирургическая обработка - это первое оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития инфекционных осложнений.

Ее проведение определяется: характером самой раны, ее размерами, структурой, степенью загрязнения, повреждением тех или иных образований и органов, количеством нежизнеспособных и мертвых тканей.

При этом, первичная  хирургическая обработка производится независимо от срока с момента ранения, если нет клинических признаков воспаления раны.

Хирургической обработке подлежат не все раны (до 70% раненых). Отсюда возникает вопрос о показаниях к этой операции, которые ставятся в зависимости от:

- масштабов и характера повреждения тканей,

- наличия кровотечения из ран,

- наличие признаков осложнения раны анаэробной, гнойной инфекцией,

- значительное загрязнение раны инородными телами (кусками одежды, деревом, землей и    т. п.),

- заражение раны ОВ,

- заражение раны БРВ,

- общего состояния раненого.

Вторичная хирургическая обработка.

Она проводится по поводу инфекционных осложнений в ране и заключается в ее рассечении. Вторичная хирургическая обработка иногда может ограничиваться только обеспечением хорошего свободного оттока отделяемого из раны (вскрытие затеков, абсцессов, флегмон, наложение контрапертур и т.д.).

В условиях современной  войны часто не будет возможности  оказать оперативную помощь всем раненым в ранние сроки и придется вынужденно производить отсроченную  и позднюю хирургическую обработку  ран. Предупреждать возникновение осложнений следует применением антибиотиков.

Поздняя хирургическая  обработка обычно производится в  ГБ и поэтому имеется возможность наблюдать раненых в том учреждении, где они были оперированы. 

Этапы ПХО:

1.Рассечение  раны. Призводиться с целью адекватной ревизии раны, раневого канала,  создание в последующем условий для пассивного дренирования раны.

2.Удаление инородных  тел. Промывание (туалет) раны, удаление  мелких инородных тел пульсирующей  струёй. Создание условий для  профилактики инфекционных осложнений.

3.Иссечение нежизнеспособных тканей.  Полное иссечение явно некротизированных тканей. Следует с оторожностью относиться к тканям с сомнительной жизнеспособностью, особенно на  хорошо васкуляризированных тканях (пальцы, лицо и др.). Создаются условия для профилактики нагноения и инфекционных осложнений, создание условий для благоприятного заживления.

4.Операция на  повреждённых тканях и органах.

5.Дренирование  раны. Активное, пассивное.

6.Закрытие раны. Не следует стремиться к закрытию  первичным швом огнестрельных  ран, инфицированных и загрязнённых ран. Лучше наложить отсроченные или вторичные швы. Исключение: поверхностные раны волосистой части головы, мошонки, полового члена, небольшие проникающие раны груди, брюшина ран живота.

К ранениям, не требующим  хирургической обработки, относятся:

- сквозные пулевые ранения конечностей с точечными входными и выходными отверстием при отсутствии отека, напряжения тканей и других признаков: гематомы, ранения сосудов и повреждения костей.

- пулевые и мелкоосколочные ранения груди, если нет гематомы, нарастающего гемоторакса, открытого или напряженного пневмоторакса,

поверхностные сочетанные множественные ранения, не проникающие в полости,

- временно не показана операция у отдельных раненых при наличии шока.

Всего при ранениях огнестрельным оружием не нуждается в оперативных вмешательствах 25-30% пострадавших.

До операции каждый раненый должен быть осмотрен хирургом с обязательным снятием повязки.

Обезболивание должно быть индивидуальным с учетом характера ранения, предстоящей операции и состояния раненого.

При всех операциях, тем более при больших - лучшей анестезией является интубационный поверхностный наркоз с кислородом, мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. 
 
 
 
 
 
 

ГОУ ВПО  ЧЕЛГМА РОСЗДРАВА

Кафедра травматологии и военно -  полевой хирургии   
 
 
 
 

  
 
 
 
 
 
 
 

Реферат 

Огнестрельные раны 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Выполнила: студентка 506 группы 

          лечебного факультета Вотякова И. В.

                                      Проверил: ассистент кафедры 

                      Жовтановский О. М. 
 
 
 
 
 

Челябинск, 2011г.