Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Оглавление

Введение 2

1. Основные источники правового регулирования обязательного медицинского страхования 2

2. Защита материнства и детства в системе ОМС 9

Заключение 14

Список литературы 16

Введение

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

1. Основные источники правового регулирования обязательного медицинского страхования

Главным источником правового  регулирования любой сферы деятельности в России является Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с поправками от 30.12.2008). Конкретно медицинскому обслуживанию населения России посвящена статья 41 Конституции, устанавливающая всеобщность и бесплатность медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Часть вторая статьи устанавливает, что в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Также Конституция разграничивает предметы ведения между Российской Федерацией и субъектами Российской Федерации. Согласно п. ж) ст. 72, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства, социальная защита, включая социальное обеспечение находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Конституция является главным  документом страны, однако начало развитию страховой медицине в России было положено еще до ее принятия, в 1991 году с принятием Закона Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I». Этот закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан  созданы Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования.

Ранее обязательное медицинское  страхование регулировал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (принят 28 июня 1991 года №1499-1).

В 2010 году был принят Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который стал вторым по значимости законом, регулирующим медицинское обеспечение в РФ. Этот закон определяет принципы ОМС (всеобщий характер, доступность и качество медпомощи, автономность финансирования). Закрепляет правовой статус субъектов (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд) и участников (территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации) ОМС и механизм их взаимодействия, а также полномочия государственных органов по регулированию и контролю в системе ОМС. Федеральный закон вступил в силу с 1 января 2011 г., за исключением отдельных положений, применяющихся с 1 января 2012 г.

Согласно закону, постоянно и временно проживающие в России иностранцы и лица без гражданства, а также беженцы наделены такими же правами и обязанностями в системе ОМС, что и граждане РФ.

Застрахованное лицо может выбирать медицинскую организацию и лечащего врача, работающих в системе ОМС. Их реестр ведется ФОМСом и территориальными фондами, а перечень доступен на официальных сайтах. Также застрахованный имеет право сменить страховую организацию. Это можно сделать не чаще чем 1 раз в году (исключения – смена места жительства или прекращение действия договора о финансовом обеспечении ОМС), подав заявление в новую страховую организацию не позднее 1 ноября. Данные права были установлены и прежним законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», однако не было закреплено порядка их реализации.

Кроме того введен уведомительный порядок участия в системе  ОМС любых медицинских организаций, а также частнопрактикующих врачей (ИП). Они включаются в специальный  реестр и ведут раздельный учет по средствам ОМС.

Закон также устанавливает, что финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) будет осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года, высокотехнологичной с 2015 года. В настоящее время их финансирование осуществляется за счет бюджетных ассигнований.

В законе предусмотрена разработка базовой и территориальных программ ОМС. Положения о базовой программе вступают в силу с 2012 года. Базовая программа действует на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис.

Кроме законов принято  множество подзаконных нормативных  актов,  регулирующих обязательное медицинское страхование. Перечислим некоторые:

В целях обеспечения реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в соответствии со статьей 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердило «Правила обязательного медицинского страхования» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (с изменениями от 10 августа 2011 г.)

Отмечу, что ранее применялись типовые правила, на основе которых каждый регион устанавливал собственные.

Правила закрепляют порядок  смены страховой медицинской организации, устанавливает единые требования к полису ОМС. В регионах, где используется универсальная электронная карта, он обеспечивается содержащимся в ней федеральным приложением. До введения в субъектах Российской Федерации таких карт полис может предоставляться в 2 формах (бумажный бланк или пластиковая карта с электронным носителем). Правила определяют порядок выдачи полиса либо временного свидетельства, подтверждающего, что он оформлен, и удостоверяющего право на бесплатную медицинскую помощь. Отныне полис является бессрочным для граждан России, а также постоянно проживающим в ней иностранцам и лицам без гражданства. Беженцами и временно проживающим иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок пребывания или действия разрешения на временное проживание. Полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца.

Правила также определяют, как ведутся реестры организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Регламентируют порядок оплаты медицинской помощи по ОМС и расчетов, если она оказана за пределами региона, в котором выдан полис. Документ устанавливает, как заключаются и исполняются договоры ТФОМС со страховыми медицинскими организациями в 2011 г, а также содержит методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. Устанавливает требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации.

Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857. В Уставе указывается, что он реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан, что он является самостоятельным государственным некоммерческим финансовo-кредитным учреждением. Основными задачами фонда являются: финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь; обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования; аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства образуются за счет: части страховых взносов хозяйствующих субъектов; ассигнований из федерального бюджета; добровольных взносов; из иных источников.

Постановлением  Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782 утверждена Программе государственных  гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи на 2011 год. Определены виды, условия и объемы предоставления медпомощи, нормативы финансовых затрат, порядок формирования и структура тарифов на медпомощь, а также критерии ее качества и доступности.

Как и в 2010 г., бесплатно  предоставляется первичная медико-санитарная, скорая (в том числе санитарно-авиационная) и специализированная (включая высокотехнологичную) помощь. В первичную медико-санитарную помощь помимо прочего включено диспансерное наблюдение женщин в период беременности.

За счет средств ОМС  финансируется первичная медико-санитарная и специализированная (кроме высокотехнологичной) помощь, оплачиваются лекарства для  лечения наиболее распространенных заболеваний, травм, отравлений. За счет указанных средств может финансироваться  медицинская помощь, предоставляемая  в санаториях (в том числе детских).

В 2011 году увеличены нормативные объемы оказания амбулаторной помощи (с 9,5 до 9,7 посещений в год на человека). Нормативы финансовых затрат по сравнению с 2010 г. остались прежними (кроме расходов за счет средств ОМС на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые возросли на 1,1 руб.). Не изменился и подушевой норматив финансирования (7 633,4 руб. на человека в год). Пересмотрено лишь соотношение бюджетных средств и средств ОМС в нем в сторону увеличения последних на 43,3 рубля: 4102,9 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования, 3530,5 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов.

В перечень критериев доступности  и качества медпомощи дополнительно включены такие показатели, как смертность от туберкулеза, охват населения профосмотрами с целью его выявления, обеспеченность граждан врачами, средним медперсоналом и больничными койками.

Территориальная программа  государственных гарантий оказания жителям Псковской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год утверждена Постановлением администрации Псковской области от 31 декабря 2010 г. №557. Программа определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую жителям Псковской области бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

В рамках территориальной  программы ОМС предоставляется первичная медико-санитарная, специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, включая лекарственное обеспечение в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь в рамках Программы ОМС в соответствии с государственным и муниципальным заданиями для учреждений здравоохранения:

• при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита);
• при новообразованиях;
• при болезнях эндокринной системы;
• при расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
• при болезнях нервной системы;
• при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
• при отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период;
• при болезнях глаза и его придаточного аппарата;
• при болезнях уха и сосцевидного отростка;
• при болезнях системы кровообращения;
• при болезнях органов дыхания;
• при болезнях органов пищеварения;
• при болезнях мочеполовой системы;
• при болезнях кожи и подкожной клетчатки;
• при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;
• при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях;
• при беременности, родах, послеродовом периоде и при абортах.

В рамках Программы ОМС  осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая  проведение гемодиализа, мероприятий  по формированию здорового образа жизни, профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а  также профилактике абортов.

Критериями качества медицинской  помощи являются адекватность, эффективность, соблюдение гарантий качества медицинской  помощи, отсутствие врачебных ошибок.

2. Защита материнства и детства в системе ОМС