Аллергические реакции при переливании крови

Система АВО. Это наиболее важная система; соот­ветствующие эпитопы присутствуют не только на эритроцитах, но и на клетках многих других ти­пов, и локализованы в углеводной части глико-протеинов [3]. Структура этих углеводов, как и угле­водов, определяющих близкую систему групп крови — Льюис, зависит от генов ферментов, транспортирующих терминальные сахара к угле­водному скелету (рис. 2) [3].

Рис.2. Схема, иллюстрирующая формирование системы групп крови АВО. Фермент, кодируемый геном Н, при­крепляет остаток фукозы (Фук) к терминальному галактозному (Гал) остатку олигосахаридного предшест­венника. У лиц, обладающих геном А, к этому остатку галактозы присоединяется N-ацетилгалактозамин (N-Ац-Гал), а у лиц с геном В - вторая молекула галак­тозы; в результате образуются антигены АиВ соот­ветственно У лиц с обоими генами образуются оба антигена. В таблице указаны генотипы и антигены си­стемы АВО. У большинства людей продуцируются «ес­тественные» антитела к отсутствующим у них анти­генам.

У большинства лю­дей присутствуют антитела к аллогенным антиге­нам системы АВО, так как их образование не тре­бует предварительной сенсибилизации чужерод­ными эритроцитами; необходимая сенсибилиза­ция происходит при контакте с идентичными эпитопами, экспрессируемыми на клетках мно­гих видов микроорганизмов. Поэтому антитела к антигенам АВО встречаются очень часто, что придает чрезвычайную важность подбору донор­ской крови именно по этой системе. Однако все люди толерантны к антигену 0, и поэтому носи­тели данного антигена являются универсальны­ми донорами в отношении системы АВО [3].

Система резус. Эта система также очень важна, поскольку именно с ней связана основная при­чина гемолитической болезни новорожденных [3].

He все групповые антигены обладают равной антигенностью: так, RhD вызывает более сильную трансфузи-онную реакцию у несовместимого реципиента, чем другие антигены системы резус, a Fya - более силь­ную, чем Fyb. Указанные частоты фенотипов характер­ны для европеоидов. Для других рас характерна иная частота генов [3].

Антигены резус ассоциированы с мембранными белками 30 кДа, которые в умеренном количест­ве экспрессированы на поверхности эритроци­тов. Эти антигены кодируются двумя тесно сцеп­ленными генными локусами — RhD и RhCcEe, характеризующимися 92% гомологией. С клини­ческой точки зрения наиболее важен RhD , по­скольку он высокоиммуногенен; у лиц RhD~ ло-кус RhD полностью отсутствует. Локус RhCcEe кодирует молекулу, содержащую эпитопы RhC/c и RhE/e [3].

Минорные системы групп крови Эпитопы системы MN представлены N-концевыми гликозилиро-ванными участками гликофорина А - гликопро-теина поверхности эритроцитов. Антигенность определяется полиморфизмом аминокислотных остатков 1 и 5. Носителем антигенов близкой си­стемы Ss является гликофорин В. Зависимость групп крови от поверхностных белков эритроци­тов представлена на рис. 3.

Эритроцитарные антигены групп крови

Рис. 3

Групповые эпитопы, форми­руемые углеводными структурами, такие как АВО и М (экспрессированный на полисахариде - предшест­веннике АВО), могут появляться на многих различных белках, включая Rh-антигены. Другие групповые анти­гены, например резус и Кромер, представляют собой белки, поэтому носителями данных эпитопов могут быть лишь определенные белковые молекулы. Как правило, наиболее важные групповые антигены крови присутствуют на эритроцитах в большом количестве, создавая тем самым изобилие мишеней для компле­мент-зависимого лизиса или опосредованного Fc-pe-цепторами клиренса.

Минорные группы крови относительно редко служат причиной трансфузионных реакций, если только не произ­водятся повторные переливания. И опять-таки, тщательный подбор донорской крови резко сни­жает риск таких реакций.

Проба на совместимость Цель такой пробы за­ключается в том, чтобы проверить, не содержатся ли в крови реципиента антитела, способные реа­гировать с эритроцитами донора и разрушать их. Например, антитела к антигенам системы АВО вызывают агглютинацию несовместимых клеток и эта реакция  видна невооруженным  глазом.

Антигены групп крови АВО

Схема, иллюстрирующая формирование системы групп крови АВО. Фермент, кодируемый геном Н, при­крепляет остаток фукозы (Фук) к терминальному гала-ктозному (Гал) остатку олигосахаридного предшест­венника. У лиц, обладающих геном А, к этому остатку галактозы присоединяется N-ацетилгалактозамин (N-Ац-Гал), а у лиц с геном В - вторая молекула галак­тозы; в результате образуются антигены АиВ соот­соот­ветственно. У лиц с обоими генами образуются оба антигена. В таблице указаны генотипы и антигены си­стемы АВО. У большинства людей продуцируются «ес­тественные» антитела к отсутствующим у них анти­генам.

Антигены минорных систем групп крови вызы­вают менее выраженные реакции, которые мож­но зарегистрировать только с помощью непрямо­го теста Кумбса. При переливании цельной крови необходимо убедиться и в том, что сыворотка донора не содержит антител к эритро­цитам реципиента. Однако переливание цельной крови осуществляют редко [3]. Донорскую кровь обычно разделяют на клеточную и сывороточную фракции, которые используют порознь.

При трансфузионных реакциях происходит массовое разрушение клеток крови хозяина [3].

Трансфузия эритроцитов реципиенту, у которого имеются антитела к этим клеткам, вызывает не­медленную реакцию — лихорадку, падение давле­ния, тошноту и рвоту, а также боли в спине и гру­ди. Тяжесть реакции зависит от класса и количе­ства участвующих в ней антител [3].

Антитела к антигенам системы АВО обычно относятся к классу IgM и вызывают агглютина­цию, активацию комплемента и внутрисосудистый гемолиз [3].

Другие системы групповых антигенов крови индуцируют образование антител IgG, которые по сравнению с IgM слабее агглютинируют эритро­циты. Клетки, сенсибилизированные IgG, обычно поглощаются фагоцитами печени и селезенки, хо­тя при тяжелых реакциях разрушение эритроци­тов происходит и вследствие активации компле­мента. В таких случаях возможно развитие кол­лапса, а выделяющееся содержимое эритроцитов может вызвать острый некроз почечных каналь­цев. Эти острые трансфузионные реакции часто наблюдаются у несенсибилизированных лиц и развиваются через несколько суток или недель, по мере образования антител к чужеродным клеткам. В результате возникает анемия или желтуха.

Возможны трансфузионные реакции и на дру­гие компоненты крови, хотя их последствия, как правило, не столь серьезны, как реакций на эри­троциты [3].

Сверхострое отторжение трансплантата связано с трансфузионной реакцией.

В тех случаях, когда у реципиента уже имеются ан­титела к трансплантируемой ткани, происходит сверхострое отторжение трансплантата. Оно воз­можно лишь в отношении тех тканей, которые реваскуляризуются сразу же после пересадки, на­пример при пересадке почки. Наиболее тяжелые реакции отторжения этого типа обусловлены ан­тигенами системы АВО, присутствующими на по­чечных клетках. Повреждение вызывают антитела и активация комплемента в кровеносных сосудах с последующим привлечением и активацией нейтрофилов и тромбоцитов. Однако в настоящее время, благодаря тщательному подбору доноров и реципиентов по антигенам АВО, такие реакции наблюдаются крайне редко. Антитела к другим ан­тигенам трансплантата (например, молекулам МЫС), образовавшиеся при предыдущих пересад­ках, также могут вызывать реакции этого типа [3].

Переливание несовместимой крови часто является следствием неправильного типирования крови донора или реципиента, еще чаще — следствием ошибочных или просто небрежных записей и действий медицинского персонала (неправильная или неразборчивая маркировка, проведение пробы на индивидуальную совместимость не с тем образцом крови, использование контейнера, предназначавшегося другому реципиенту, и т. п.) [2].

                 При переливании несовместимой крови под действием анти-A- или анти-B-изоагглютининов (либо других антител реципиента) происходит агглютинация донорских эритроцитов. Активируется комплемент, разрушаются мембраны эритроцитов и развивается внутрисосудистый гемолиз. Отмечаются следующие симптомы: лихорадка, озноб, боль в груди, артериальная гипотония, тошнота, гиперемия, одышка; возможны гемоглобинурия, кровоточивость, олигурия или анурия. Боль в пояснице, традиционно считающаяся характерным признаком внутрисосудистого гемолиза, на самом деле встречается довольно редко. Наиболее опасное последствие гемолитической реакции — ДВС-синдром, приводящий к почечной недостаточности. Во время общей анестезии гемолитические реакции особенно опасны, поскольку симптомокомплекс замаскирован анестетиками. Первым проявлением гемолитической реакции может быть необычная кровоточивость.