Обязательное медицинское страхование

     ВВЕДЕНИЕ 

     Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

     Основная цель обязательного медицинского страхования – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

     Другими словами обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам страны, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

     Медицинские услуги населению в различных государствах предоставляются на базе разнообразного сочетания известных форм финансирования здравоохранения. К ним относятся: платная медицина (частная медицинская практика, коммерческое или добровольное медицинское страхование), обязательное (всеобщее) медицинское страхование и бюджетное государственное финансирование здравоохранения. История XX века демонстрирует тенденцию последовательного и устойчивого преобладания системы обязательного медицинского страхования над всеми другими формами финансового обеспечения медицинского обслуживания населения.

     Система ОМС является крупномасштабной информационной системой. Ее эффективное функционирование находится в прямой зависимости от степени использования современных информационных технологий в процедурах сбора, хранения, обработки и передачи больших объемов информации. Эти объемы формируются не только из учетно-регистрационных и медико-статистических данных, а так же и из информации, отображающей финансовое взаимодействие всех участников многоуровневой системы ОМС.

     В условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

     В своей работе я рассмотрела систему ОМС в России и таких странах Европы как Франция и Германия с целью сравнения и выявления преимуществ и недостатков системы ОМС в России. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     1 Система обязательного медицинского страхования в России 

     Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

     Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья.

     До 2011 года основным законом являлся  Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”. С 01.01.2011 он утратил силу. Вместо него с того же дня вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменили систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. Кроме того, реформирована вся система взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

     В отличие от действующего Закона Федеральный  закон N 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское  страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 “Об организации страхового дела в Российской Федерации”.

     Федеральный закон N 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:

     - субъекты ОМС: 

     1) застрахованные лица;

     2) страхователи;

     3) Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (далее  – ФОМС);

     - участники ОМС: 

     1) территориальные фонды обязательного  медицинского страхования (далее  – территориальные фонды);

     2) страховые медицинские организации;

     3) медицинские организации.

     Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в  силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая. 

     А) Застрахованные лица

     Статья 10 Федерального закона N 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:

     1) работающие по трудовому договору  или гражданско-правовому договору, предметом которого являются  выполнение работ, оказание услуг,  а также по договору авторского  заказа или лицензионному договору;

     2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты);

     3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

     4) проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока  РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

     5) неработающие граждане:

     а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

     б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

     в) граждане, обучающиеся по очной форме  в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

     г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством  о занятости;

     д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

     е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

     ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

     Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные  специалисты и члены их семей  в соответствии с Федеральным  законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 “О беженцах”. 

     Б) Страхователи

     Страхователями  для работающих граждан являются:

     1) лица, производящие выплаты и  иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями);

     2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

     Страхователями  для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ. 

     В) Страховщик и территориальные фонды

     В соответствии со ст. ст. 12, 13 Федерального закона N 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

     Согласно  ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу будут непосредственно участвовать в страховых правоотношениях по ОМС. 

     Г) Страховая медицинская организация

     Как было указано выше, страховые медицинские  организации с 01.01.2011 утрачивают статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ они смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика  по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).

     Согласно  ч. 10 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховая  медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

     Согласно  ч. 9 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые  медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации данные о своей деятельности. 

     Д) Медицинские организации

     В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:

     1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

     2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной медицинской  практикой.

     Такие организации должны иметь право  на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

     Наиболее  важное изменение касается порядка  включения медицинских организаций  в соответствующий реестр.

     В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.

     Согласно  ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская  организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

     В соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме.

     Как следует из положений ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ, застрахованное лицо обладает максимально широкими правами по выбору страховой медицинской организации  и медицинской организации для оказания услуг по ОМС. Предусматривается, что застрахованные лица имеют право:

     1) получить бесплатную медицинскую  помощь от медицинских организаций  при наступлении страхового случая:

     а) на всей территории РФ в объеме, установленном  базовой программой ОМС;

     б) на территории субъекта РФ, в котором  выдан полис ОМС, в объеме, установленном  территориальной программой ОМС;

     2) выбрать страховую медицинскую  организацию;

     3) заменить страховую медицинскую  организацию, в которой ранее  был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС;

     4) выбрать медицинскую организацию  из всех, участвующих в реализации  территориальной программы ОМС.

     Выбор и замена страховой медицинской  организации осуществляются застрахованным лицом либо его представителем путем  обращения в выбранную организацию. Предусматривается, что список таких  организаций будет публиковаться  в сети Интернет на официальном сайте территориального фонда или иным способом.