Лекарственное обеспечение

Впрочем, эксперты все равно настаивают на том, что здравоохранение недофинансируется. Выделяемых средств не хватает на выполнение всех социальных обязательств, которые государство взвалило на себя. В то же время чиновники говорят о планах увеличения средней продолжительности жизни к 2020 году до 73 лет с нынешних 68 лет, а также сокращения коэффициента смертности с 14 до 11. Однако, как нетрудно догадаться, для решения таких проблем потребуется стремительно развивать здравоохранение и обеспечивать население бесплатными лекарствами. Обо всем этом вспоминали вчера участники круглого стола «От чего не застраховано наше здравоохранение?»,В настоящее время, по словам Гузель Улумбековой, которая участвовала в разработке «Концепции развития здравоохранения и охраны здоровья населения РФ до 2020 года», право на бесплатные лекарства имеют 3,5% населения, т. е. около 5 млн человек. В это число входят в основном инвалиды, многие из которых желают получать деньги вместо лекарств. Для обеспечения льготников бесплатными медикаментами выделяют ежегодно 100 млрд руб., а это – всего 0,25% ВВП. В России, в отличие от Запада, у нас только социально незащищенные слои населения получают бесплатные лекарства, остальные же вынуждены доплачивать из своего кармана, чтобы купить выписанные лекарства, хотя большую часть стоимости покрывает государство, отметила Улумбекова.В то же время развитые страны тратят на лекарства для граждан гораздо больше – 0,9% ВВП, а это в пять раз больше, чем в России. В итоге результаты такой политики налицо. Улумбекова подчеркнула, что за 20 лет в развитых странах смертность от болезней системы кровообращения снизилась до 232 случаев на 100 000 человек, тогда как в России ежегодно от этого недуга умирает 1 млн человек, причем 30% из них – это люди трудоспособного возраста, которые могли бы принести стране немалую экономическую пользу. В связи с этим для страны как никогда актуально бесплатное лекарственное обеспечение, т. к. 55% населения умудряются прожить на доход, не превышающий 15 000 руб. в год, обратила внимание Улумбекова.С коллегой согласился член экспертного совета по здравоохранению ФАС Давид Мелик-Гусейнов. Он отметил, что лекарственное обеспечение, только по самым скромным подсчетам, недофинансируется в 2,5-3 раза, однако число льготников с каждым годом только растет: если в 2005 году их насчитывалось 14,5 млн человек, то сейчас – уже 17 млн.В свою очередь, директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский призвал не обманываться, а честно признать, что в стране попросту нет денег на эти цели. Однако чиновники по-прежнему продолжают декларировать о социальных обязательствах государства, которых они выполнить все равно не в состоянии. По словам первых лиц государства, на здравоохранение планируют выделять с каждым годом все больше и больше средств, однако на деле оказывается наоборот. Так, в проекте федерального бюджета на 2012-2014 гг. предполагается сократить расходы на здравоохранение с нынешнего 1% ВВП до 0,6% ВВП в 2014 году.

Кроме того, руководитель Федерального фонда обязательного  медицинского страхования (ФФОМС) Андрей Юрин заявил, что реализация национальной программы всеобщего лекарственного страхования откладывается на неопределенный срок, т. к., опять же, на это нет  необходимых миллиардов рублей, а  еще стоит подождать, когда «уровень рядовых врачей будет соответствующим».

Эксперты убеждены, что проблема кроется в том, что  власть не хочет признать здравоохранение  инвестиционной отраслью, вложения в  которую окупятся сполна, но со временем. Если расставить приоритеты и честно посмотреть на сложившуюся ситуацию, то деньги следует тратить именно на развитие здравоохранения, которое  обеспечит и здоровье населения, а оно, как известно, является самым  важным для любой страны ресурсом, способным обеспечить экономический  рост и процветание. У нас же, по традиции, все наоборот: главное  – пустить деньги на ветер и  пыль в глаза.Проблемы льготного лекарственного обеспечения возникли в начале 1990-х гг. в период формирования рыночных отношений. Причинами этого является комплекс неблагоприятных социально-экономических факторов, в том числе ухудшение здоровья населения, снижение продолжительности жизни, рост социально значимых заболеваний, а также дефицит финансирования, который привел к росту задолженности перед аптечными организациями за отпуск лекарственных средств (ЛС) по бесплатным и льготным рецептам декретированным группам населения.          
В 1994 г. Правительством РФ было утверждено Постановление от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами», в соответствии с которым отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями ЛС по рецептам врача должны отпускаться бесплатно или на льготных условиях (с 50% скидкой). Введение в действие такого постановления было обусловлено перестройкой экономических отношений в сфере обращения ЛС, ростом цен на них, что сделало ЛС недоступными для населения с низким уровнем доходов.Следует подчеркнуть, что предоставленные/ Правительством РФ льготы не были подкреплены соответствующими объемами финансирования. Это привело к огромной задолженности бюджета перед аптеками за отпущенные ЛС, а в конечном итоге к снижению качества лекарственной помощи. 

Несмотря на принятые Правительством РФ постановления  о предоставлении отдельным категориям населения права на бесплатное лекарственное  обеспечение, обязательства государства  из-за дефицита финансовых средств  выполнялись не в полном объеме. Государство вынуждено было признать необходимым выравнивание условий обеспечения доступности и качества лекарственной помощи для всех слоев населения.В соответствии с превышением в последние годы доходной части государственного бюджета над расходной, показатели социально-экономического развития страны улучшились. Это позволило увеличить расходы на реализацию мер социальной поддержки, в том числе на поддержку 16,3 млн. человек, нуждающихся в необходимой лекарственной помощи за счет средств федерального бюджета. В связи с определением реформ в сфере здравоохранения в качестве абсолютных приоритетов, появилась реальная возможность улучшить лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.В субъектах Российской Федерации обратили внимание на льготное лекарственное обеспечение только в 2005 г. (с началом реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения) после выхода Федерального закона от 22.08.2004 №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"», в котором была предусмотрена система более справедливой государственной поддержки граждан, нуждающихся в социальной защите, в том числе в части лекарственного обеспечения социально уязвимых категорий населения.

Основными принципами системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) являются: персонификация учета лекарственной помощи, оказываемой  в рамках единого перечня лекарственных  средств с единым уровнем цен, сформированного по международным  непатентованным наименованиям (МНН) на условиях гарантированного обеспечения, ликвидация существующей диспропорции в лекарственном обеспечении  на территории Российской Федерации.В процессе изучения установлено, что до 2005 г. социальные гарантии, связанные с предоставлением гражданам необходимой лекарственной помощи, из-за дефицита финансовых средств носили декларативный характер.Степень удовлетворения объемов потребности в необходимой лекарственной помощи в разных субъектах составляла от 30 до 100%/Территориальные программы государственных гарантий бесплатной лекарственной помощи не реализовывались в полном объеме из-за дефицита финансовых средств.В результате образовались значительные диспропорции в подушевых нормативах возмещения стоимости лекарственной помощи, которые в разных регионах отличались в 4 раза. 

В модели ДЛО  конкретизированы следующие функции:

- развитие системы  адресной социальной поддержки  населения; -осуществление перехода на новый порядок финансирования мер по социальной поддержке льготных категорий населения; -реализация мер по повышению доступности и качества медицинской и лекарственной помощи.  
Технология реализации системы ДЛО состоит из нескольких направлений:

Организация персонифицированного учета субъекта ДЛО. Формирование перечня  лекарственных средств. Формирование справочных баз данных. Выбор фармацевтической организации, обеспечивающей поставки лекарственных средств. Формирование договорных отношений с субъектами ДЛО. Формирование заявок.Организация поставок. Организация отпуска ЛС в аптечных предприятиях.

Организация информационного  взаимодействия и системы управления запасами. Организация отчетности по отпущенным ЛС. Организация финансирования предоставленного лекарственного обеспечения. Мониторинг реализации системы.

Контроль реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в  части дополнительного лекарственного обеспечения.

Однако к программе  ДЛО-ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами) имелось  много претензий как со стороны пациентов, так и со стороны властей и законодателей. Расходы на программу ОНЛС росли, но в то же время росло количество жалоб и претензий. За время реализации программа неоднократно претерпевала изменения, но самая значительная модернизация произошла в 2008 г.:

в отдельную  группу были выделены 7 высокозатратных нозологий, куда вошли заболевания, требующие проведения дорогостоящей терапии;

с 2008 г. в соответствии с Федеральным законом от 18.10.2007 №230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные  законодательные акты Российской  

Федерации в  связи с совершенствованием разграничения  полномочий» субъектам Российской Федерации переданы полномочия по проведению аукционов на размещение государственного заказа на поставку необходимых лекарственных  средств для отдельных категорий граждан при предоставлении государственной социальной помощи и организацию лекарственного обеспечения. 
Кроме этого, к мероприятиям, связанным с модернизацией программы в 2008 г., можно отнести:

-внедрение методов стандартизации медицинской помощи, что позволит повысить прогнозируемость затрат на медицинскую помощь, оптимизировать лекарственное обеспечение и закрепить гарантии доступности качественной медицинской помощи для граждан Российской Федерации;

-совершенствование контрольно-надзорных мероприятий.

При этом модернизация предполагала не только передачу финансовых возможностей, но и передачу ответственности  за лекарственное обеспечение в  субъектах РФ. 
Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан в 2008 г. делится на две части:

-централизованные закупки – 7 нозологий; -региональные закупки (ОНЛС).

Меняется схема  лекарственного обеспечения: полномочия по лекарственному обеспечению делегируются в субъект РФ, при этом объем  средств не сокращается, а увеличивается (Федеральный закон от 18.10.2007 №230-ФЗ). 
Закупки (как централизованные, так и региональные) осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 №94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» методом аукциона.

Предполагалось, что новая конфигурация программы  ОНЛС позволит:

закрепить границу  прав и ответственности Федерального центра и региональных властей в  части организации и контроля реализации программы ОНЛС; повысить прозрачность и предсказуемость  управленческих решений, касающихся реализации программы; увеличить ресурс контроля за деятельностью по оказанию гражданам государственной социальной помощи.

Передача полномочий в субъекты РФ сыграла определенную роль в стабилизации лекарственного обеспечения, значительно снизилась  доля отсроченного обеспечения.Больше внимания стали в субъектах РФ уделять администрированию программы, в то же время проблемы в реализации программы ОНЛС остаются, это:

-Снижение уровня финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан за счет бюджетов субъектов Российской Федерации (в соответствии с ПП РФ № 890, целевыми программами).

-Качество определения потребности (составления заявки) в ЛС, а также качество и эффективность проведения аукционных процедур в рамках закупок, производимых субъектами РФ.

-Проблемы, связанные с управлением товарными запасами, финансовыми потоками, выпиской ЛС.

-Проблемы информационного взаимодействия участников реализации программы ОНЛС.

-В рамках централизованных закупок:  
- большое количество дополнительных заявок от субъектов РФ после проведения аукциона и подписания государственных контрактов, отсутствие четкого механизма определения потребности субъектов РФ в дорогостоящих ЛС;  
- отсутствие эпидемических расчетов (ожидаемое количество пациентов по каждой нозологии);  
- некорректное ведение регистра пациентов субъектами РФ;  
- отставание в оформлении документации по приемке ЛС в рамках поставок по высокозатратным нозологиям (особенно в начале 2008 г.); - недостаточная нормативно-правовая база;  
- наличие значительных остатков ЛС, возникших вследствие неправильного определения потребности;  
- проблемы с ограниченными сроками годности ЛС;  
и другие.

Все это говорит  о необходимости дальнейшего  совершенствования лекарственного обеспечения.

В настоящее  время лекарственное обеспечение  граждан в амбулаторных условиях в рамках ОНЛС является мерой социальной поддержки, а в условиях стационара относится к медицинской помощи. Источники финансирования медицинской, в том числе лекарственной, помощи составляют: бюджеты различных уровней (региональный, муниципальный), средства ОМС, личные средства граждан.

Основным направлением разрабатываемой лекарственной  политики в Российской Федерации  является:

в амбулаторных условиях перевод из разряда государственной  социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках системы  обязательного медицинского страхования; процедура государственных закупок  ЛС должна быть заменена на возмещение стоимости ЛС, отпущенных гражданам  в аптечных учреждениях по назначению врача.

Широкий резонанс вызвала  опубликованная в  субботнем номере «СК» статья «Бесплатные лекарства – только за деньги?», написанная в ответ на поступившие в редакцию жалобы от родителей малолетних детей и даже детей-инвалидов на отсутствие лекарств по бесплатным рецептам.