Автор: Пользователь скрыл имя, 03 Мая 2012 в 16:09, реферат
Костный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей, различных экзостозов.
Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксирования головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза. Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленях и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.
Варианты формы таза
Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, плантипелоидную формы женского таза (классификацмя Caldwell и Moloy, 1934).
При гинекоидной форме таза, которая встечается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.
При андроидной (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму «сердца», полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза «угловатые», ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.
При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, плоскость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.
Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.
Помимо этих «чистых» форм женского таза, выделяют так называемые «смешанные» (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.
Измерение таза
Определение размеров большого таза производят специальным инструментом – тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливают концы ножек тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине и один прямой размер большого таза в положении на боку.
Рис.6.Техника наружного измерения таза Рис.7. Измерение наружной конъюгаты
Циркулем Мартина: 1 – d. spinarum,
2 – d.cristarum, 3 – d.trochanterica
В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница меду этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.
Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазометра в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.
Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно определить, используя крестцовый ромб Михаэлиса (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 900 . Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствует об аномалии костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных остей, нижний угол – верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.
Существует еще одно измерение большого таза – боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметрических тазах. У женщин с асимметрическим тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение их размеров с обоих сторон (В. С. Груздев). И. Ф. Жорданиа указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.
Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из малого таза. Поперечный размеры плоскости выхода (расстояние между седалищными буграми) измеряют специальным тазометром с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем что пуговка тазометра или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует добавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазометром между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.
Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см).
Рис.7. Измерение индекса Соловьева
Однако следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеряя сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, чем толще кости - тем больше индекс. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше.
Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.
О величине истинной конъюгаты с достаточной долей вероятности можно судить по длиннику ромба Михаэлиса – distantia Tridondani (по Тридондани, длинник ромба соответствует истинной конъюгате) Профессор Г.Г. Гентер подтвержил параллелизм между степенью укорочения истинной конъюгаты и размером Тридондани. В норме длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.
Рис.8. Ромб Михаэлиса
А –
общий вид: 1 – углубление между
остистыми отростками последнего поясничного
и первого крестцового
Варианты аномалий таза
Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз. Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на 2 см и более.
Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры: distantia srinarum 28-29 см, distantia cristarum 30-32 см, distantia trochanterica 33-34 см.
Клинически
широкий таз – таз, просторный
для плода. Он может наблюдаться
при анатомически широком тазе; при
нормальных размерах таза и не больших
– плода (преждевременные роды).
Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз.
В анатомическом тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.
Классификация. В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся тазы.
Часто встречающиеся формы узкого таза.
Редко встречающиеся формы узкого таза.
Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера выделяют четыре степени сужения таза:
Рис.9. Различные формы таза:
а – нормальный, б – общеравномерносуженный, в – простой плоский, г – общесуженный плоский, д – поперечносуженный, е – кососуженный, ж - остеомалятический
Поперечносуженный таз имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6 – 1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга. По данным рентгенопельвиметрии различают три степени сужения в зависимости от поперечного размера плоскости входа в малый таз.
Общеравномерносуженный таз имеет укорочение всех размеров на 1,5 – 2 см. Общеравномерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказать препятствий для прохождения плода.
Плоский таз - укорочение только прямых размеров малого таза.
Различают две разновидности плоского таза: простой плоский таз и плоскорахитический таз.
Простой плоский таз – смещение крестцовой кости к лонному сочленению. В результате уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину.
Форма и кривизна крестца остаются обычными. Иногда между I и II крестцовым позвонком определяется добавочный мыс, который располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный. При плоском тазу угол лонной дуги достаточно плоский.
Плоскорахитический таз является следствием перенесенного в детстве рахита. Крестец поворачивается вокруг сагиттальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово-копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом уплощен (вогнутость отсутствует) и укорочен в длину. Последний крестцовый позвонок вместе с копчиком в результате натяжения седалищно-крестцовых связок крючкообразно загнут вперед, но это не сказывается на увеличенном прямом размере выхода.