Статеве дозрівання

Стрес — інший  соціально-біологічний фактор ризику, що, ймовірно, прискорює статеве дозрівання. У дівчаток, які зростають у несприятливому середовищі — в умовах, де батьки розлучилися або конфліктують, — менструація починається приблизно на чотири місяці раніше. Психологи, які вивчають розвиток, висунули гіпотезу, що стрес призводить до передчасного відокремлення від рідної домівки, що прискорює раннє статеве дозрівання [66]. Результати перевірки цієї теорії досі залишаються негативними. Ані прояви дитячого стресу (енурез, нічні кошмари), ані контекстуальні стресогенні фактори (присутність батька в сім'ї, освіта батьків і статус їхньої зайнятості) не прогнозують вік початку першої менструації [67]. Також не виявлено, що стрес знижує інтенсивність обміну речовин і збільшує таким чином накопичення жирової маси, зумовлюючи тим самим ранній початок першої менструації [68].  

В. Наслідки статевого  дозрівання

Виявлено, що дівчата  з раннім варіантом статевого  дозрівання (менструація у віці 10–11 років) досягають пікової швидкості  збільшення зросту приблизно за 8 місяців  до початку першої менструації, тоді як дівчатка з середнім варіантом  статевого дозрівання (перша менструація  починається в віці 12 років) досягають  пікової швидкості збільшення зросту роком пізніше (відповідно до хронологічного віку) [1]. Дівчата з раннім варіантом  статевого дозрівання, яких класифікують на основі віку початку першої менструації, демонструють прискорення кістякового  віку й швидке проходження стадій формування грудей і лобкового волосся [69], але це не підтверджено іншими дослідженнями [69а]. Фізичні зміни в розмірі  й формі тіла відбуваються раніше за хронологічним віком у дівчат із раннім варіантом статевого дозрівання порівняно з іншими дівчатами.

1. Початок статевого  життя

Гормональні зміни  в підлітковому віці зумовлюють посилення  лібідо в дівчат-підлітків. Статеві  гормони також приводять до розвитку вторинних статевих ознак, що приваблюють  одну стать до іншої. Період статевої привабливості, можливо, настає швидше в дівчат із раннім варіантом статевого  дозрівання. Концентрація тестостерону корелює з періодом неконтактної статевої активності, а також із віком початку статевого життя  для американських темношкірих  і білих дівчат-підлітків [70]. Оскільки концентрація тестостерону приблизно  подвоюється протягом пубертатного періоду, найбільшою вона є саме перед  початком першої менструації. Вважається, що рівні тестостерону є високими і, таким чином, можуть збільшуватися  швидше в дівчат із раннім варіантом  статевого дозрівання [70].

Дівчата з раннім варіантом статевого дозрівання ймовірніше долучаються до участі в  статевому акті в ранньому підлітковому віці (у віці тінейджерів). Соефер (Soefer) і колеги [71], використовуючи дані двох національних прогнозних досліджень (1971, 1976), вивчили взаємозв'язок між ранньою менструацією та початком статевої активності серед білих і темношкірих дівчат віком 15–19 років. Участь у доменструальному статевому контакті є малоймовірною; це відбувається менш як у 5 % темношкірих чи білих дівчат, яких досліджували. Дівчата з раннім варіантом статевого дозрівання мали дошлюбний статевий контакт раніше, ніж із середнім варіантом статевого дозрівання; в обох категоріях це відбувалося раніше, ніж у дівчат із пізнім варіантом статевого дозрівання. Наприклад, порівняння відносного ризику серед темношкірих дівчат є найразючіше відмінним у віці 12 і 13 років. Тринадцятирічних темношкірих дівчаток із групи дівчат із раннім початком менструацій (раніше 12 років), які практикували дошлюбний статевий контакт, було в 4,4 раза більше в 1971 році й у 3,3 раза більше в 1976 порівняно з темношкірими дівчатками з пізньою першою менструацією (14 років і старше). До 17 років відносні ризики були у всіх майже однакові. Тринадцятирічних білих дівчаток із групи дівчат із раннім початком менструацій, які практикували дошлюбний статевий контакт, було у 6,3 раза більше в 1971 році й у 5 разів більше в 1976 році, ніж білих дівчаток із групи дівчат із пізньою першою менструацією. Удрі (Udry) також повідомив про ранні сексуальні стосунки (у віці молодше 16 років) серед дівчат з раннім початком менструацій (раніше 12 років) [71а]. Забін (Zabin) [72] в 1981 році підтвердила це щодо темношкірих дівчаток із Балтімора. Незважаючи на повідомлення про вищий показник статевої активності у 1980-х роках, вона також знайшла суттєво більші ризики раннього статевого контакту серед дівчат із раннім варіантом статевого дозрівання. Наприклад, у віці 15 років сукупна ймовірність першого статевого контакту становила 55 %, якщо перша менструація почалася в віці 11 років або раніше, і 32 %, якщо менструації почалися в 14 років або пізніше. Інші підтвердили ці кореляції [73], поширивши їх на американських тінейджерів латиноамериканського походження [74] і на дівчат із країн, що розвиваються [75, 76].

2. Підліткова здатність  до запліднення

Дівчата з раннім варіантом статевого дозрівання можуть мати інший гормональний профіль, ніж дівчата з пізнім варіантом  статевого дозрівання, і в них  може бути більшою здатність до запліднення  в більш ранньому хронологічному віці. Статевим дозріванням керують  нейроендокринні фактори, і на нього  впливає автокринна й паракринна активність яєчників. Упродовж перших кількох місяців після початку першої менструації гіпоталамічно-гіпофізарно-оваріальна вісь є недозрілою, і фолікул, що розвивається, виділяє тільки естроген; позитивний зворотний зв'язок, щоб викликати овуляцію, розвивається пізніше. Це період так званої підліткової стерильності, хоча поняття послабленої здатності до запліднення, певно, було б більш прийнятним визначенням.

І вік першої менструації, і гінекологічний вік (період після першої менструації) корелюють  із імовірністю овуляції у підлітків. Через шість місяців після  початку першої менструації 40 % циклів у дівчат із раннім варіантом статевого  дозрівання (молодше 12 років у першу  менструацію) є овуляційними, на відміну від менше 20 % — у дівчат із середнім варіантом статевого дозрівання (12,0–12,9 року у першу менструацію) і дівчат із пізнім варіантом статевого дозрівання (13 років і старше в першу менструацію) [77]. Зі збільшенням кількості років, що минули після першої менструації, частка овуляційних циклів також зростає — від 15 % у перший рік після менархе до 80 % на шостий рік після неї [78]. Темпи також, імовірно, залежать від віку настання першої менструації. Через півтора року після менархе в дівчат із раннім варіантом статевого дозрівання 80 % циклів є овуляційними порівняно з 30 % в дівчат із середнім і 20 % — з пізнім варіантом статевого дозрівання. Час від першої менструації до моменту, коли половина всіх циклів є овуляційними, становить один рік у дівчат із раннім варіантом статевого дозрівання, 3 роки у дівчат із середнім варіантом статевого дозрівання і 4,5 року в дівчат із пізнім варіантом статевого дозрівання [77]. Дівчата з раннім варіантом статевого дозрівання, таким чином, є плідними в більш ранньому хронологічному й гінекологічному віці порівняно з дівчатами з більш пізнім варіантом статевого дозрівання.

В овуляційних циклах прогестерон протиставлений естрогену. Цикли, де дія естрогену не доповнюється дією прогестерону, типово є нерегулярними з мінливим об'ємом менструальної кровотечі. Овуляція корелює з різними показниками пубертатного розвитку, включаючи розвиток грудей і лобкового волосся. На стадії В1 за Таннером жодна з дівчат-підлітків (вік 13–16 років), яких досліджували Віхко (Vihko) і Аптер (Apter) [78], не мала овуляційних циклів. Кількість останніх помітно зростала в процесі розвитку. На стадіях В2–3 за Таннером 38 % дівчат мали овуляційні цикли; ця пропорція збільшилася до 44 % на стадії В4 (за Таннером) і до 57 % на стадії В5 за Таннером. Аналогічно не було жодної дівчинки-підлітка з овуляційними циклами на стадіях Р1 чи Р2 за Таннером, але 35 % дівчат на стадіях Р3–4 за Таннером і 60 % на стадії Р5 за Таннером мали овуляційні цикли.

3. Підліткова вагітність

Дівчата з бідних сімей і з ранньою першою менструацією більш ніж удвічі частіше вже  мали статеві контакти в віці до 16 років і майже вдвічі частіше  вагітніли, переривали вагітність і народжували дітей у віці до 18 років [71]. Отже, більш раннє статеве дозрівання, ймовірно, збільшує ризик підліткової вагітності.

Щороку в США  майже 1 мільйон дівчат віком 19 років  і молодше вагітніє, приблизно  половина з них народжує [78b]. Показник підліткової народжуваності знизився від найвищого рівня в 1960 році (приблизно 90/1000) до 69,5/1000 у 1970 і 54,1/1000 у 1980 році, але у 1990 році він підвищився знову до 61,3 випадку на 1000 осіб. У 1990-х роках спостерігалося деяке  коливання з року в рік із піком (63,5/1000) у 1991 році. У 1999 році показник підліткової  народжуваності (55,6/1000) був трохи  вищий за показники, що насправді  склалися між роками 1976 (54,0/ 1000) і 1988 (54,3/1000) [78b]. Показник підліткової народжуваності знижувався, починаючи з пікового в 1991 році зі зменшенням приблизно на 5 % у період між двома останніми  звітами (1995 і 1996); одночасно зменшувалися й показники підліткової вагітності [78b].

Є загальновизнаним, що жінки, які зростали в сприятливих  соціальних і економічних умовах, частіше переривають вагітність, що настає в ранньому віці або яка  є непередбачуваною, тоді як показники  підліткової народжуваності найвищі  серед дівчат із етнічних меншин, які  проживають в несприятливих умовах.

У багатьох дослідженнях, де вивчалися результати вагітності, помічено, що в дівчат-підлітків, які  народжують, перша менструація часто  почалася в віці молодше 12 років [79, 80]. Так, у літературі, присвяченій  дослідженню проблеми зачаття до першої менструації, є кілька повідомлень  про це [81], тоді як відомо значно більше випадків запліднення дівчат-підлітків  у наймолодшому гінекологічному  віці (тобто впродовж двох чи трьох  років після початку першої менструації [82, 83]).

А. Гінекологічний вік. 1977 року Златнік і Бурмейстер [84] увели поняття «гінекологічний вік», щоб відрізнити gravidas (вагітних жінок), які були фізіологічно незрілими, від тих, які такими не були. Своє пояснення вони мотивували відомими відмінностями початку й перебігу підліткового розвитку. Так само як існують ендокринологічні відмінності між підлітками й дорослими в менструальному циклі, також є наявні розбіжності між біологічно зрілими та незрілими підлітками. Ці розбіжності визначаються відповідно до гінекологічного віку.

Менструальні  цикли в дівчат-підлітків характеризуються довшою фолікулярною фазою й коротшою лютеїновою фазою порівняно з менструальними циклами в дорослих жінок. У підлітковому циклі овуляція відбувається приблизно п'ятьма днями пізніше, ніж у дорослих [85]. Домінуючий фолікул відбирається пізно та залишається меншим упродовж усієї фолікулярної фази. Концентрація фолікулостимулюючого гормону (FSH) збільшується повільніше й раніше в циклі, концентрації прогестерону жовтого тіла — більш низькі і лютеїнові фази недорозвинені — усе це більш характерне для підлітків, аніж для дорослих. Упродовж перших кількох років після початку першої менструації поступово зменшується тривалість фолікулярної фази [86]. Вважається також, що у вагітних дівчат-підлітків тривалість фолікулярної фази менструального циклу, що передує зачаттю, є довшою в гінекологічно незрілих [87], і тому саме ця фаза може зумовлювати (коротшу) тривалість вагітності.

Молодий материнський вік іноді пов'язують із підвищеним ризиком передчасної родової  діяльності та/або передчасних пологів. Однак погляди авторів щодо цього  питання розділяються; результати деяких досліджень свідчать про підвищений ризик передчасної родової діяльності/пологів [88а], інші не підтверджують жодного  несприятливого впливу віку на тривалість вагітності [89]. Суперечності можуть пояснюватися поширеністю недостатнього гінекологічного віку. У дослідженнях, що вивчають біологічну незрілість, підвищений ризик передчасних пологів, імовірно, є специфічним щодо молодого гінекологічного віку, а не до хронологічного віку [82, 83]. Молодий гінекологічний вік є фактично унікальним показником незрілості для підліткового віку. Материнський хронологічний вік має слабкий негативний зв'язок із підвищеним ризиком передчасних пологів, що становить до 3 % зниження ризику на рік збільшення віку. Молодий гінекологічний вік характеризується в цьому відношенні більш сильним зв'язком (з 20% зниженням ризику на рік після статистичної корекції на кожний хронологічний вік) [83]. Якщо класифікувати передчасну пологову діяльність згідно з етіологією (ідіопатична передчасна родова діяльність, передчасне руйнування оболонок і медичні або акушерські причини та ускладнення), ризик ідіопатичної передчасної родової діяльності й передчасних пологів, яким передує передчасна родова діяльність, удвічі більший у молодих дівчат-підлітків (молодше 16 років) молодого гінекологічного віку (менше 2 років) [90].

Гінекологічний  вік — надійний показник незрілості для молодих осіб, у яких недавно  почалася перша менструація, однак  іноді він може бути нечутливим показником ризику. Наприклад, за наявності проявів  хронічного недоїдання перша менструація  часто запізнюється, поки не завершиться  повне формування грудей і лобкового  волосся. У цій ситуації молодий  гінекологічний вік не може бути ані  чутливим, ані особливим показником біологічної незрілості [91].

Б. Розвиток організму  матері протягом вагітності. Підлітковий  розвиток і підліткова вагітність часто  збігаються в часі. Результати одного з досліджень засвідчили, що 63 % темношкірих  дівчат-підлітків (віком 12–18 років) мали післяпологові рентгенограми зап'ястка  руки, які показали відкритий епіфіз, що вказав на незрілість кістяку [92]. Отже, багато дівчат-підлітків можуть розвиватися  навіть під час вагітності. Однак  якщо зробити низку антропометричних вимірів, продовження розвитку багатьох вагітних дівчат-підлітків не є клінічно очевидним через гальмування  материнського росту при вагітності [93]. Компресія хребців, вторинна до постурального лордозу, і гестаційний приріст ваги справляють помилкове враження про припинення росту [94]. Використання для визначення росту чутливих методів (приладу для вимірювання висоти коліна) і вимірювання сегмента тіла (гомілки ноги), на які менше впливає відносне «скорочення», показало, що приблизно 50 % підлітків продовжують рости під час вагітності [93, 95].