Функциональная анатомия венечных артерий

Содержание

 

Введение

Значение  коронарных артерий сердца очевидно: именно они снабжают миокард кровью, а, следовательно, кислородом и питательными веществами, позволяя, таким образом, сердцу успешно перекачивать кровь. Любые нарушения нормального коронарного кровотока, либо изменения в самом строении, т.е. аномальном развитии коронарных артерий могут повлечь за собой фатальные последствия. Поэтому в данной работе я бы хотел рассмотреть элементы эмбриологического развития, чтобы попробовать уяснить причины возникновения вариаций и аномалий строения коронарных артерий; собственно нормального анатомического строения и основные классы существующих аномалий коронарных артерий. Считаю необходимым рассмотреть особенности коронарного кровотока, а так же последствия, возникающие в случае его отклонения от нормы.

. 

Эмбриогенез венечных артерий

     

Рис. 1. Четыре стадии срастания парных зачатков сердца, показанные на поперечных срезах. A и B. 1- нервная пластинка; 2 – дорзальная аорта; 3 – перикардиальный целом; 4 – закладки эпимиокарда; 5 – кардиальный гель; 6 - закладки эндокарда. C и D. 1 – нервный желобок и трубка; 2 – дорзальная аорта; 3 – отсеченный амнион; 4 – перикардиальный целом; 5 – эндокард; 6 – кардиальный гель; 7 – эпимиокард.

     По  мере того как размер эмбриона увеличивается, эффективный транспорт питательных  веществ из окружающей его жидкости посредством диффузии становиться  невозможным. У человеческого эмбриона такое состояние возникает на третьей неделе эмбрионального развития. Однако, как не парадоксально, уже к этому периоду активно происходит развитие сердечно-сосудистой системы. Отличительной чертой данного периода является формирование сердца. Сердце возникает из парных закладок, расположенных вентромедиально под глоткой. Вначале сердце имеет двухслойное строение: внутренний называется эндокардом (из него формируется выстилка сердца), наружный известен как эпимиокард (из него возникает сильно развитый мышечный слой сердца – миокард). Эндокард появляется сначала в виде неправильных гроздьев и тяжей мезенхимальных клеток, которые лежат между спланхномезодермой и энтодермой. Эти клетки формируются в два основных пучка, лежащих с каждой стороны кишки. Вскоре после своего образования эти пучки приобретают полость и в дальнейшем именуются эндокардиальными закладками (или эндокардиальными трубками).

Первичные эндокардиальные трубки продолжаются за пределы области сердца в виде ветвящихся пучков, которые становятся в краниальном направлении первичными эфферентными сосудами, а в каудальном – первичными афферентными сосудами сердца. Тем временем спланхномезодерма, которая охватывает с боков эндокардиальные трубки, заметно утолщается.

Рис. 2. Образования слоя мезо-телиальных клеток перикарда из проперикардиального органа на поверхности миокарда. Электронная микрофотография. A –предсердие; V – желудочек; AV – предсердно-желудочковая область. PEO – проэпикардиальный орган.

Эта утолщенная область спланхномезодермы составляет эпимиокардиальный слой сердца.

 Одновременно  с этими изменениями складки  тела эмбриона все более закрывают  переднюю кишку на уровне сердца. В результате парные эндокардиальные трубки все более сближаются друг с другом и, в конце концов, объединяются в единую трубку, лежащую вдоль средней линии.

В дальнейшем сердце увеличивается в длину  значительно быстрее, чем та полость, в которой оно расположено, вследствие этого сердечная трубка делает сначала изгиб в сторону, а затем скручивается в петлю.

После того как сердечная петля образовалась, сердце состоит всего лишь из двух слоев – эндокарда и эпимиокарда. В этот момент слой эпикардиальных клеток начинает покрывать эпимиокард, мигрируя из проэпикардиального органа, формирующегося в виде из выроста дорзальной стенки целома. Проэпикардиальный орган имеет гроздевидную структуру, состоящую из везикул, представляющих собой мезотелиальные клетки окружающие полость, заполненную жидкостью. В то время, когда эпикард растет и покрывает поверхность миокарда, между первым и последним возникает слой внеклеточного матрикса (происхождение которого все еще остается неясным), таким образом, формируя подэпикардиальное пространство, в которое вскоре мигрируют мезенхимальные клетки.

 Когда эпикард полностью покрывает сердечную петлю, число мезенхимальных клеток между эпикардом и миокардом начинает увеличиваться. В результате формируются сосуды, подобные капиллярам, которые в основном концентрируются в предсердно-желудочковой и задней межжелудочковой бороздах. В этих сосудах, несмотря на отсутствие упорядоченной циркуляции, уже присутствуют клетки крови, образующиеся из мезенхимальных клеток-предшественников. Сосуды подэпикардиального пространства образуют развитую сеть капилляров, вдоль передней и задней межжелудочковой борозды, в предсердно-желудочковой борозде и вокруг артериального конуса (последнее получило название перитрункального кольца).

Капилляры начинают внедряться слепым концом в  аорту и образовывать множество  устий, вызывая апоптоз клеток t. mediae и t.intimae аорты. После соединения с аортой идет дальнейшее развитие соединившихся с аортой капилляров: развивается t. media; за счет апоптоза продолжают расширяться устья будущих венечных артерий. До сих пор не ясно, какие факторы являются ведущими при формировании стволов венечных артерий, то есть, почему таковыми становятся только ограниченное число капилляров. Но на данный момент мы можем утверждать, что на специфичность образования коронарных артерий с устьем именно в стенке аорты, а не легочного ствола, отвечают клетки, мигрировавшие из нервного гребня, обнаруженные соответственно в t. media аорты и жаберных артерий,

Рис. 3. Формирование коронарных артерий из подэпикардиального сосудистого сплетения.. А: формирование капилляров из подэндокардиальной мезенхимы. B: Образование перитрункального кольца.  С: формирование устьев венечных артерий. Epic – эпикард; Cap – множественные капилляры; PTR – перитрункальное кольцо: RCA- правая венечная артерия; LCA – левая венечная артерия.

аортикопульмональной перегородке и парасимпатических нервных узлах сердечного сплетения. Однако эти клетки не обнаружены ни в какой-либо части венечных артерий. В исследованиях, с удалением клеток мигрировавших из нервного гребня у эмбрионов курицы, наблюдались аномалии развития венечных артерий: эктопия места отхождения (например, от подключичной артерии), неравномерное развитие t. media. Причем артерии с эктопией места отхождения и нормальные венечные артерии, всегда были связаны парасимпатическими узлами. Отмечено, что не все капилляры из перитрункального кольца, начавшие проникать и в аорту или даже открывшиеся в нее устьями, связаны с парасимпатическими узлами, те же которые связаны с ними в дальнейшем и формируют венечные артерии. Это значит, что узлы сердечного сплетения не индуцируют внедрение капилляров в стенку аорты, однако вероятно содействуют развитию слоя гладкомышечных клеток, принимающих участие в регуляции кровотока, в стенках будущей венечной артерии.

 

Строение  венечных артерий

     В луковице аорты в области синусов располагаются устья двух венечных артерий, они находятся на уровне свободного края створок или на 2-3 мм выше его и лишь в 8 – 13% случаев опущены ниже свободного края. Последнее положение физиологически выгодно, так как при поступлении крови в аорту полулунные створки затрудняют кровоток в венечных артериях. Место начала венечных артерий коррелирует с положением сердца в грудной полости и, следовательно, с особенностями телосложения. При вертикальном положении сердца устья венечных артерий находятся под полулунным клапаном, при диагональном в половине случаев на уровне свободного края створок, при горизонтальном положении – либо в аортальном синусе, либо у верхнего края створок.

Рис. 3. Венечные артерии и их ветви 1 - Луковица аорты, bulbus aortae; 2 - Правая венечная артерия, acoronaria dextra; 3а - Предсердно-желудочковые ветви, rami atrioventriculares.; 4 - Ветвь артериального конуса, ramius coni arteriosi; 5 - Ветвь синусно-предсердного узла, ramusnodi sinoatrialis. 5а - Предсердные ветви, rami atriales; 6 - Правая краевая ветвь, ramus marginalis dexter; 7 - Промежуточная предсердная ветвь, ramus atrialis intermedius; 8 - Задняя межжелудочковая ветвь, ramus interventricularis posterior; 9 - Перегородочные межжелудочковые ветви, rami interventriculars septales.; 9a - Ветвь предсердно-желудочковогоузла, ramus nodi atrioventricularis; 10 - Правая заднелатеральная ветвь, ramus posterolateral dexter; 11 - Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra. 12 - Передняя межжелудочковая ветвь, ramusinterventricularis anterior; 13 - Ветвь артериального конуса, ramusconi arteriosi; 14 - Латеральная ветвь, ramus lateralis; 15 - Перегородочные межжелудочковые ветви, rami interventriculars septales. 16 - Огибающая ветвь, ramus circumflexus; 17 - Анастомотическая предсердная ветвь, ramus atrialis anastomoticus; 17а - Предсердно-желудочковые ветви, ramiatrio ventriculares; 18 - Левая краевая ветвь, ramus marginalissinister; 19 - Промежуточная предсердная ветвь, ramus atrialis intermedius; 20 - Задняя ветвь левого желудочка, ramus posterior ventriculi sinistri.

Кровоснабжение  сердца осуществляется правой и левой  венечными артериями (aa. сoronariae dextra et sinistra), являющимися первыми ветвями аорты и отходящими из соответствующих синусов (рис. 3). Синусы представляют собой выпячивания стенки аорты соответствующие полулунным заслонкам.

Венечные  артерии расположены подэпикардиально и окружены рыхлой соединительной тканью, масса которой увеличивается с возрастом. Одной из особенностей взаимоотношения между венечными артериями и подлежащим миокардом является то, что первые как бы фиксированы к последнему посредством межмышечных перемычек в виде мостиков и петель. Мышечные петли охватывают венечные артерии до трех четвертей их окружности. Под мышечными мостиками, образованными миокардом желудочков, венечные артерии погружены в миокард. Данное взаимоотношение возникает параллельно с формированием венечных артерий в эмбриональный период и встречается весьма часто, поэтому их существование считается нормой. Однако отмечается склонность к отложению бляшек, на участке до и после такого мостика.

Правая  венечная артерия

     Правая  венечная артерия, a. coronaria dextra, берет начало от аорты на уровне правого синуса, следует вниз по ее стенке между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком в венечную борозду. Прикрытая в своих начальных отделах правым ушком, артерия достигает правого края сердца, там она посылает к стенке желудочка правую краевую ветвь, r. marginalis dexter, идущую вдоль правого края к верхушке сердца,

а в  области ушка небольшую ветвь  r. nodi sinuatrialis, участвующую в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия. Отдав ряд мелких ветвей к стенкам аорты, ушка и артериального конуса, правая венечная артерия переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где тоже пролегает в глубине венечной борозды. Там она посылает небольшие ветви к задней стенке правого предсердия и правого желудочка (промежуточная предсердная ветвь, r.atrialis intermedius), а так же тоненькие ветви кровоснабжающие предсердно-желудочковый узел и сопровождающие предсердно желудочковый пучок – rr.nodi atrioventricularis.

Таблица 1. Встречаемость различных вариантов развития коронарных артерий и их ветвей, полученных на основе КТ (компьютерной томографической) коронарографии.

Вариант		Число случаев, %
r. coni arteriosi	От начала ПКА	64,1
	От устья  ПКА	22,3
	От аорты	11,6
	Не обнаружена	2
r. nodi sinuatrialis	От ПКА	65,4
	От ЛОВ	16,6
	От ПКА и  ЛОВ	9,2
	От ЛОВ и  легочного ствола	0,2
	От аорты	0,2
	Не обнаружена	8,4
Длина a. coronariea sinistrae	< 1 см	41,6
	1 – 2 см	47,3
	> 2 см	7
r. atrialis intermedius		21,9
r. lateralis	Не обнаружена	1,3
	1	25
	2	49,7
	> 2	24
r. marginalis sinister	Не обнаружена	0,6
	1	35,2
	2	46,2
	>2	18